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Rotura uterina por acretismo placentario

La rotura uterina durante el embarazo es una de las complicaciones más graves, que aumenta la morbilidad y mortalidad materna y fetal. La rotura uterina por placenta percreta es rara.

La rotura uterina es cualquier desgarro, fracción o solución de continuidad supracervical en el útero que sucede durante el embarazo, pero que no incluye la perforación del músculo uterino translegrado, ni la prolongación de la histerotomía transcesárea; es una de las complicaciones más graves del embarazo que ocasiona elevada mortalidad materna y fetal.

El acretismo placentario es una alteración de la placentación que ocasiona adherencia de las vellosidades placentarias al miometrio, debida a la ausencia completa o parcial de la membrana fibrinoide de Nitabuch.

La incidencia de casos de placenta acreta y sus variantes va de 1 por cada 540 a 1 por cada 70,000 nacimientos. El 75% de las placentas percretas se asocia con placenta previa. La mortalidad materna reportada está entre 7 y 11%.

La placenta acreta es la que llega al miometrio, la increta la que invade el miometrio y la percreta la que atraviesa el miometrio. De acuerdo con su extensión, la adherencia puede ser focal (1 cotiledón), parcial (varios cotiledones) o total (toda la placenta); según su ubicación puede ser corporal o segmentaria. La rotura uterina espontánea sucede porque en algún lugar del útero hay menor resistencia ante una contracción normal.

La rotura uterina espontánea por placenta percreta puede ocurrir en el primero, segundo o tercer trimestre, con mayor frecuencia se da en el segundo.  La rotura uterina por perforación de la pared uterina anterior con invasión a la vejiga, ocurre con más frecuencia que la posterior.

Las causas de la rotura uterina se dividen en tres categorías: cicatriz, traumática y espontánea.

La invasión placentaria del miometrio es un proceso indoloro y se manifiesta clínicamente hasta que la pared uterina se rompe o perfora. Durante el embarazo es difícil realizar tempranamente el diagnóstico. Suele manifestarse como dolor abdominal intenso debido a la hemorragia peritoneal o incluso la presentación inicial puede incluir choque hipovolémico.

En ausencia o adelgazamiento del espacio hipoecoico subplacentario (que normalmente corresponde al miometrio, interrupción focal de la serosa uterina y de los tejidos a su alrededor y lagunas placentarias), el acretismo placentario se presume por ultrasonido bidimensional con escala de grises. La ecografía tiene una sensibilidad de 93% y especificidad de 79%.  Durante la laparotomía es común encontrar hemoperitoneo y rotura subperitoneal sin hemoperitoneo.

Las complicaciones de la placenta percreta pueden ser preoperatorias y posoperatorias. En las primeras hay invasión de estructuras vecinas, inestabilidad hemodinámica con choque hipovolémico y en las segundas: coagulopatías, formación de fístulas, estenosis uretral, afectación renal y abscesos pélvicos.

Caso de una paciente de 39 años, con embarazo de 16.3 semanas por ultrasonido, con tres embarazos, una cesárea y un parto, quien ingresó por dolor abdominal de 48 horas de evolución, de predominio en la región hipogástrica, que durante su evolución padeció afectación hemodinámica y aumento del dolor abdominal. Por ultrasonido se observó líquido libre en la cavidad abdominal. Mediante la laparotomía se encontró el útero perforado con producto y placenta libres en la cavidad abdominal. Se realizó histerectomía obstétrica y se confirmó el diagnóstico de rotura uterina por placenta percreta.

El diagnóstico es complejo y los síntomas no son específicos antes de la rotura uterina. Los estudios de ultrasonido pueden ser un apoyo valioso en caso de urgencia. La indicación quirúrgica fueron las manifestaciones sistémicas de choque hipovolémico que, sin causa externa aparente que explicara la afectación hemodinámica, hizo sospechar un probable origen abdominal debido a los datos de irritación peritoneal, pero aun en ese momento no se sospechó un origen uterino del problema.

COMENTARIO

En esta ocasión quise agregar como artículo un caso clínico pues bien son datos que nos permiten tener mayor conocimiento para realizar una sospecha de diagnóstico o que éste sea más acertado, este artículo a pesar de ser un caso entre miles nos da lugar a que pensemos y abordemos los casos aislados pues no se está exento en que se manifiesten en nuestra población, el ser precavidos con estos casos para descartar la patología mediante el apoyo de estudios al alcance del médico siendo un abordaje y tratamiento oportuno.

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