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Segmentación hepática. Evaluación Ecográfica.

El hígado es el órgano solido de mayor tamaño pesa 1500grs aproximadamente es de coloración parda rojiza.  Desde el punto de vista anatómico, se divide en 4 lóbulos: Lóbulo Derecho, Lóbulo  izquierdo, lóbulo Cuadrado y lóbulo caudado o de Spiegel.
James Cantlie propuso una separación a través del plano delimitado por el lecho vesicular y la vena cava inferior.
El segmento de un órgano es “la porción más pequeña de un órgano que contienen los mismos elementos del pedículo de ese órgano cumpliendo las funciones de aquel.

Segmentación Hepática
Goldsmith  y Wooldburne propusieron un sistema de segmentación hepática basado en la distribución de las venas hepáticas; Lóbulo derecho en segmentos anterior y posterior, lóbulo izquierdo en segmentos medial y lateral y el  lóbulo caudado.
Coinaud presentó una sistematización hepática en segmentos, numerándolos en el sentido de las agujas  del reloj por la cara anterosuperior y en sentido anti horario por la cara inferior, conservando la división de lóbulo derecho e izquierdo pero siendo divididos en un sector lateral y otro paramediano.

En el 2000 la IHPBA (international Hepato-Pancreato-Biliary Asociacion) decide una división y terminología global:

1er  orden: Plano que divide  en Hemi-hígado derecho e izquierdo.

2º orden; planos interseccionales; el hemi-higado derecho se divide en segmento posterior y  otro anterior, el hemi-hígado izquierdo se divide en medial y lateral.

3er orden: planos intersegmetanrios.
La Clasificación de Healey-Coinaud-Hjorstjo-Woodburne:

  1. Lóbulo Caudado – segmento I
  2. Zona latero superior- segmento II- Segmento dorso lateral izquierdo.
  3. Zona latero inferior- segmento III- segmento ventolateral izquierdo
  4. Zona media superior e inferior izquierda- segmento  IV a IVb-segmento central ventral y dorsal.
  5. Zona medial antero inferior derecha-segmento V- segmento ventrocaudal.
  6. Zona lateral posteroinferior-segmento VI-segmento doroso-intermediocaudal.
  7. Zona lateral posterosuperior- segmento VIII- segmento dorso-intermediocraneal
  8. Zona lateral anterosuperior-segmento VIII- segmento ventocraneal.

Evaluación Ecográfica:

La ecografía permite identificar el número y localización exacta de las lesiones intrahepaticas y también su relación con las estructuras vasculares.
El hígado es de arquitectura homogénea solo interrumpida por los espacios porta y las venas  hepáticas, con ecogenicidad  ligeramente superior o igual a la del riñón pero menor a la  del bazo.
El límite superior de la normalidad de su longitud es de 13-17 cm.
las venas  supra hepáticas se observan como estructuras anecoicas tubulares que drenan en la VCI, las venas portales se diferencian por el tejido fibrograso periportal que produce ecos alrededor de estas y de las arterias hepáticas (para distinguir ambas es necesario aplicar Doppler color).  El ligamento redondo se encuentra entre los segmentos lateral y medial del lóbulo hepático izquierdo. La fisura interlobular es una  indentacion poco profunda de la cara posterior del hígado, separa los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo. El  lóbulo caudado o de SPiegel es  un segmento situado anterior a la VCI separado del lóbulo izquierdo por la fisura  del ligamento venoso.

Los  segmentos  visualizables son:

Segmento  I: se realizara un corte transversal oblicuo, subxifoideo, con inclinación craneal angulado hacia el hombro izquierdo, observaremos  el segmento 1 caudal.

Segmentos II, III, IVa IVb; corte transversal oblicuo con inclinación cefálica hacia la izquierda a nivel de ángulo subcostal,  observaremos bifurcación de rama izquierda de vena porta en forma de “bailarina” y los segmentos  de los extremos corresponden al segmento III y al segmento II y el torso de la “bailarina” permitirá visualizar los  segmentos  IVa  y IVb

Segmentos superiores II, IVa  VII y VIII: realizamos un corte transverso oblicuo, con inclinación craneal angulado hacia el hombro derecho, observaremos las  venas supra hepáticas, (imagen en garra) Segmento IVa entre las venas hepáticas mediana e izquierda, en sentido lateral, el segmento VIII arriba y el V abajo, por fuera de la vena hepática derecha, el segmento VII

Segmentos mediales e inferiores IVb y V: corte transversal oblicuo con dirección  al hombro derecho, visualizaremos por dentro de la vena  hepática media el segmento IVb y por fuera  el segmento V

Segmentos derechos: se combinan cortes axiales  para ver el segmento V con cortes longitudinales sobre la línea axilar, para los segmentos VI, VII, VIII se utilizan cortes sagitales entre la línea medio axilar y la posterior en los últimos  espacios  costales, se visualizara riñón derecho y el fondo de saco de Morrison; el segmento supra yacente al tercio medio de la corteza renal es el segmento VI y el VII es  el que se  localiza en proximidad del polo superior del  riñón. El segmento VIII se visualiza encima de la  vena porta esto  con un corte axial angulado en epigastrio haca hombro derecho visualizando la rama derecha de dicha vena y por debajo se localiza el segmento VII.

La ecografía es un método sensible para la evaluación del parénquima  y vía  biliar extra e intra hepática, aunque presenta la desventaja de ser operador- dependiente, es un método sencillo y fácil de usar. Por lo que es importante el conocimiento topográfico del mismo.

Comentario:

Este artículo es interesante porque aborda de manera didáctica el tema de la segmentación hepática, lo cual es de suma importancia, para lograr evaluar monográficamente el hígado, me ha parecido  que al estar en formación y  buscando conocer la estructura de la exploración ultrasonografica de hígado y la propia estructura de este, este articulo incluye ambos temas y nos da un buen repaso anatómico y define claramente la manera en como está divido este órgano.

También considero que siguiendo la premisa del curso en el cual se menciona que lo principal es conocer la estructura “ normal” de los órganos para posterior poder buscar algún cambio que sugiera patología, este es un artículo ad hoc por que no aborda ninguna patología sino todo lo contrario, nos guía para explorar un hígado de características normales.

Artículo escrito por el Dr. Jorge López León

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