Ultrasonido con contraste en diferentes estadios de absceso hepático piógeno

Fueron identificados como patrones característicos de absceso hepático: hiperemia subsegmental o segmental y necrosis con márgenes hiperémicos en la fase arterial, y un “lavado” de la necrosis del tejido circundante del hígado en la fase tardía. Además en 38 de 113 abscesos, un pequeño halo de contraste alrededor del margen hiperémico fue observado en la fase arterial temprana. Este fenómeno se desvaneció en algunos segundos. De acuerdo con lo encontrado en resonancia magnética y en tomografía computarizada, esto se interpreta como edema perifocal. 

En etapas tempranas, áreas y puentes de tejido vital hepático se encontraron entre áreas de necrosis, incluso en etapas tardías.

En abscesos maduros caracterizados por una cápsula madura hiperémica multicapa, la hiperemia en la fase arterial  y el aclaramiento en la fase tardía parecían ser menos llamativos o limitados a la cápsula.

Discusión

En años recientes el ultrasonido con contraste, se ha convertido en un procedimiento de imagen fiable para la caracterización de masas hepáticas focales. Aunque los abscesos hepáticos maduros pueden ser diagnosticados fácilmente en ultrasonido de escala de grises, en etapas tempranas es difícil distinguir la necrosis del parénquima vital, lo que es crucial para adecuar diagnóstico microbiológico y tratamiento. El conocimiento de la patogénesis de los abscesos hepáticos es esencial para comprender los cambios en la presentación de los abscesos hepáticos en diferentes estadios, así como las variaciones de los patrones en imagenología. La infección puede ascender del conducto biliar, transferirse del tracto gastrointestinal vía vena porta, penetrar por infecciones vecinas como colecistitis u ocurrir vía diseminación hematógena por la arteria hepática.

La inflamación causada por infección bacteriana causa trombosis de las pequeñas venas hepáticas, con involucro de la vena portal conocido como flebitis (estadio I). A pesar de la hiperemia inflamatoria arterial, la ausencia de perfusión portal deriva en una isquemia crítica y por consecuencia necrosis en tejido hepático (etapa IIa). La necrosis es un excelente nutriente para favorecer el crecimiento bacteriano. Posterior a la inflamación y la invasión de neutrófilos, sigue la supuración y la licuefacción: pequeños abscesos coalescen (IIb). Como resultado de la pérdida de puentes de tejido hepático vital, se forma una cavidad necrótica con una pared desigual (etapa IIIa), tomando mayor forma circular (IIIb). Para separar el proceso inflamatorio, una cápsula ricamente vascularizada se forma alrededor de la cavidad, formando finalmente un absceso maduro (IIIc).

La hiperemia arterial segmental y focal, así como el aclaramiento alrededor de la necrosis en la fase tardía con características de absceso hepático en imagen por ultrasonido con contraste en todos los casos.

La hiperemia es causada por citocinas inflamatorias y por perfusión arterial incrementada resultado de la trombosis de pequeñas venas portales y hepáticas.

En los últimos años Klebsiella pneumoniae como agente de abscesos hepáticos ha sido en aumento principalmente en población Asiática. En imagenología, los abscesos causados por este patógeno raramente presentan una cavidad necrótica simple, a menudo se presentan como una masa sólida multioculada con septos internos.

Un patrón miliar de pequeños abscesos  hepáticos ocurre principalmente en pacientes inmunocomprometidos y han sido descritos como abscesos micóticos/bacterianos.

El tratamiento con antibióticos por varias semanas es uno de los puntos más efectivos para la remisión de un absceso hepático  y la aspiración con aguja es crucial para la identificación del agente causal, así como para descompresión de la cavidad. Si se requiere el drenaje quirúrgico es apropiado cuando la cavidad es mayor a 5 cm.

El ultrasonido con contraste es efectivo para distinguir necrosis de tejido hepático isquémico, incluso en abscesos pequeños, se recomienda previamente a la aspiración con aguja fina. Se puede repetir fácilmente, haciendo del ultrasonido con contraste de una herramienta que de seguimiento a la evolución del absceso.

El estudio comentado, indica que el ultrasonido con contraste se puede utilizar para clasificar diferentes estadios de abscesos hepáticos. El conocimiento de la morfología ayuda a distinguir de otras masas hepáticas, especialmente de las malignas. 

Comentario

Definitivamente me pareció un artículo muy interesante debido al contenido tanto anatómico como de descripción de la fisiopatología del absceso hepático. El conocer la forma en que se desarrolla el absceso hepático, así como su correlación imagenológica ayuda a distinguir definitivamente cada una de las fases para dar así una buena estadificación al paciente, y primordialmente para dar una adecuado diagnóstico, basado en un conocimiento correcto de la fisiopatología y de la morfología que caracteriza un absceso hepático. Considero que es un artículo completo, con una excelente explicación morfofisiologica.

En lo personal, no tenía conocimiento de la técnica de ultrasonido con contraste, y a pesar de que se menciona el medio de contraste así como la dosis utilizada, me gustaría profundizar en la técnica y conocer un poco más sobre este tipo de ultrasonido así como sus demás usos y la disponibilidad en nuestro medio clínico.

Artículo escrito por la Dra. Alejandra Evangelina Hernández Oliver

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