Ultrasonido de próstata
La ecografía es un método diagnóstico por imagen que proporciona información adicional ecográficamente, la próstata se caracteriza por poseer una ecogenicidad moderada, con un parénquima uniforme y una textura media o fina. El hilio prostático (uretra) puede ser visible en ocasiones como una estructura hipo o anecoica (tubular alargada o pequeña y redondeada, según si el corte es longitudinal o transversal), discurriendo por el centro de la glándula o dorsalmente a ella. La próstata tiene una apariencia bilobulada en el plano de corte transversal, con un septo en su mitad. La superficie capsular ha de presentar un aspecto liso. Los conductos deferentes, que desembocan craneodorsalmente en cada uno de los lóbulos prostáticos, no suelen ser visibles ecográficamente.
En la ecografía transrectal el cáncer prostático se observa como lesiones hipoecoicas aunque también se puede observar como áreas hiperecoicas o isoecóicas , y como cualquier procedimiento ecográfico hay una gran importancia en la experiencia del operador por su capacidad para observar diferentes tonos de grises, la habilidad con el transductor, la orientación espacial y la apreciación de las imágenes, entre otros.
Basados en la hipótesis de que el crecimiento tumoral depende de neovasos, y aunque las neoplasias prostáticas no son consideradas como altamente vascular izadas, se podría pensar que en las áreas donde exista malignidad se observará hipervascularización con la ecografía Doppler, y por lo tanto aumentará así la sensibilidad de la ecografía transrectal de próstata para el diagnóstico de neoplasias. Una de las dificultades del estudio Doppler para identificar lesiones tumorales podría ser la relación entre la vascularización y el volumen tumoral. En estas circunstancias no se observaría vascularización en grandes masas por la presencia de necrosis, ni tampoco en neoplasias pequeñas debido precisamente a su tamaño. Es por esto que surge la hipótesis de la utilidad de realizar biópsias guiadas por eco doppler sobre zonas hipervascularizadas o directamente sobre los nódulos observables en la ecografía de escala de grises.
La lesión que con más frecuencia se encuentra en la exploración ecográfica es el nódulo hipoecoico. Según Shinohara esto es debido a que la arquitectura glandular normal es sustituida por masas de células sin estructura reconocida, disminuyendo las interfases glándula – estroma y por lo tanto la cantidad de ecos reflejados. El nódulo hipoecoico suele ser único, pero también pueden encontrase múltiples nódulos localizados en la zona periférica o diseminados por toda la glándula. En algunos pacientes debido a la extensión del cáncer se observa un área hipoecoica más que un nódulo, que afecta a una parte importante de la zona periférica pudiendo extenderse también a la zona transicional . En ocasiones el tumor afectará a toda la zona periférica produciéndose un fenómeno de inversión de la reflectividad ecogénica entre la zona periférica y la transiciona
En ocasiones el nódulo hipoecoico presenta en su interior grandes áreas de ecogenicidad elevada, justificando el término de “lesión ecogénica mixta” descrita por Rifkin y cols.A veces el área de ecogenicidad elevada es tan grande 366 que ocupa todo el nódulo teniendo la apariencia de nódulo hiperecoico que, en ocasiones, puede ocupar prácticamente casi toda la zona periférica . La presentación del cáncer de próstata como nódulo hiperecoico es muy baja. Esto es debido a que tumores generalmente de alto grado y volumen sufren una necrosis central (comedonecrosis) originándose una cavidad llena de detritus eosinofílicos que posteriormente sufrirán un proceso de calcificación distrófica . Este fenómeno es muy frecuente en los carcinomas ductales que suponen el 1,3% de los adenocarcinomas de próstata en su forma pura y el 4,8% en su forma mixta (asociado a cáncer acinar) y en los carcinomas de patrón cribiforme . Cuando el nódulo hiperecogénico no está rodeado de un área de ecogenicidad disminuida, está bien delimitado y presenta un patrón más uniforme, respetando el límite entre la zona periférica y la transicional, suele tener una etiología benigna.
En la HPB utilizando la ecografía trans-abdominal el tejido fibroadenometoso es habitualmente indistinguible de la cápsula, en tanto que por vía transrectal su aspecto puede ser hipoecoico, isoecoico e incluso hiperecoico en relación a la misma de la que está separada por un halo anecoico. La vía supra púbica se ha mostrado en algunos estudios igual de fiable que la transrectal para la determinación del volumen con la ventaja de ser menos laboriosa, mejor tolerada y tener una amplia difusión. La división del producto de los 3 diámetros prostáticos. Pueden utilizarse también fórmulas simplificadas con 2 diámetros; al ser menos precisa la medida del diámetro longitudinal nosotros lo sustituimos elevando al cuadrado el diámetro anteroposterior. Aunque no suele individualizarse con nitidez la zona transicional, puede evaluarse su volumen aproximado sustrayendo al total medido el de la próstata normal que como media es de 14-18 cm Las medidas por vía abdominal y transrectal se correlacionan, pero presentan pequeñas variaciones; con ésta las secciones se realizan en planos perpendiculares en tanto que con la primera son más oblicuos, por lo que, como norma general, puede considerarse que la ecografía abdominal “sobredimensiona” el diámetro anteroposterior en 0.5 cm, y que se debe considerar que existe hipertrofia cuando el diámetro anteroposterior supera los 3 cm . La visualización de litiasis prostática es muy frecuente en pacientes con HPB, en los examinados por vía transrectal. Habitualmente carecen de significación, aunque pueden traducir la presencia de focos inflamatorios crónicos y ser responsables de síntomas irritativos o elevación de las cifras medias de PSA y densidad de PSA, como constatamos en la revisión de 499 pacientes remitidos a nuestra Unidad para la realización de biopsia transrectal ecodirigida ante la sospecha de cáncer prostático. Los cálculos y calcificaciones producen una llamativa reflexión del sonido dando lugar a láminas de ecos muy intensos enmarcados por una columna muda posterior pudiendo adoptar una forma de arco entre la zona transicional y la cápsula quirúrgica
La asociación de HPB y cáncer es frecuente. El desarrollo de la primera a partir de la zona transicional de los tumores malignos a partir de la periférica puede dar lugar a una llamativa hipertrofia benigna con focos de adenocarcinoma de pequeño tamaño. Se ha comprobado que estos últimos aparecen en la ecografía transrectal como nódulos hipoecoicos y el resto como isoecoicos, no pudiendo delimitarse la mayoría de ellos por vía suprapúbica dada su limitada resolución. La significación de un nódulo hipoecoico en un paciente con HPB es dudosa: su incidencia varía según la población estudiada, el equipo y la frecuencia ultrasónica utilizada.
Artículo escrito por la Dra. Alexandra Zapata Zuluaga
