Ultrasonido en el primer trimestre del embarazo, 10 consideraciones básicas
Existen 3 razones por la que los médicos del primer nivel de atención deben saber y utilizar e interpretar el ultrasonido; proporciona la confirmación de un diagnóstico, pronostica como será el proceso y la culminación de un embarazo. En la mayoría de las unidades de medicina familiar se cuenta con el apartado de ultrasonido.
Por ello, en el presente artículo se proporcionan 10 recomendaciones para la evaluación de ultrasonografía de primer trimestre del embarazo.
1.-CORROBORAR AMENORREA POR EMBARAZO
Para iniciar control prenatal temprano se debe diagnosticar embarazo lo antes posible. Toma de Hormona Gonadotropina Corionica fracción Beta. La primera estructura visible por ultrasonido es el saco gestacional, que debe ser medido en sus tres diámetros para obtener el diámetro sacular medio, con el cual se juzga la edad gestacional. En la exploración transabdominal, la detección del embarazo ocurre en las 5 semanas de gestación: en la exploración transvaginal puede detectarse a partir de las 4 ½ . Solo hasta la aparición del saco vitelino se puede hablar de embarazo. Mientras no se observe, la imagen puede corresponder a sangre intracavitaria, quistes adenoamióticos, retención de líquido por estenosis cervical o pseudosaco gestacional (embarazo ectópico).
2.- SITIO DE IMPLANTACIÓN DEL SACO GESTACIONEAL
Identificar saco gestacional esta implantado en una localización intrauterina o extrauterina, lo cual es de suma importancia para descartar embarazos ectópicos lo más rápido posible a fin de evitar sus complicaciones. Los hallazgos en un embarazo ectópico son engrosamiento endometrial, masa anexial y líquido libre en el espacio hepatorrenal. Por vía vaginal se observa 17-28% de casos de embrión vivo fuera de la cavidad uterina y por vía abdominal aproximadamente 10%.
3.- VERIFICAR LA VIABILIDAD DEL EMBARAZO
*siempre debe observarse un saco gestacional de 5mm de diámetro en promedio
*debe observarse saco vitelino en cada saco gestacional mayor 10 mm.
*en todo saco gestacional mayor de 18 mm debe observarse un embrión.
*un embrión con longitud cefalocaudal mayor de 5 mm siempre debe presentarse actividad cardíaca.
4.- VERIFICAR LA VITALIDAD DEL PRODUCTO
El latido cardíaco es visible al inicio de la semana 6 por vía transvaginal y una semana después por vía abdominal. En caso de no estar presente se puede diagnosticar aborto diferido.
Se debe revisar que los parámetros de la frecuencia cardíaca sean normales. La bradicardia tiene asociación con mal pronóstico embrionario y alteraciones cromosómicas como trisonomia 21. La asociación de bradicardia y muerte fetal es de 54% y especificidad del 95% cuando la frecuencia cardíaca es menor a 120 latidos por minuto. Su especificidad aumenta al 100% cuando la frecuencia cardíaca baja a 85 latidos por minuto.
5.- DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL
Es uno de los principales motivos para envío a ultrasonografía. Con base a la antropometría fetal antes de las 27 semanas el estudio ultrasonográfico tiene un error de +/- 1 semana; a las 36 semanas de +/- 3. Así mismo el menor riesgo de error en cuanto a diagnóstico de edad gestacional se observa en la 6ta semana.
6.- DETERMINAR EL NÚMERO DE PRODUCTOS
Permite aparte diferenciar embarazos monocigòticos en cuanto a su corionicidad y la relación de los amnios y posibilita la identificación de embarazos múltiples de alto riesgo al permitir observar a tiempo patologías derivadas de la transfusión feto-fetal.
7.- RIEGO DE ABORTO
Los criterios ecográficos de riesgo de aborto son los siguientes: saco gestacional con implantación baja, reacción decidual <2mm, saco gestacional con morfología distorsionada, reacción decidual con refringencia débil, saco vitelino calcificado o con refringerencia ecosonográfica débil y crecimiento de saco gestacional <0.7mm por día. Uno de los hallazgos frecuentemente encontrados es la hemorragia subcorionica. Cuando el hematoma abarca área mayor al 40% del saco gestacional, se considera signo desfavorable para la evolución del embarazo.
8.- EVALUAR ALTERACIONES UTERINAS Y OVÁRICAS
El diagnóstico de anomalías uterinas es importante debido a su asociación de complicaciones obstétricas como aborto, incompetencia cervical, distocia, embarazo ectópico, restricción en el crecimiento intrauterino, parto pretermino y alteraciones en la localización de la placenta. El cérvix también esta expuesto a valoración, puesto que existe la posibilidad de incompetencia cervical y aborto inevitable.
Los miomas son hallazgo común y su importancia radica en el crecimiento durante el embarazo. Algunas de sus complicaciones más importantes son aborto, abrupto placentae, retardo del crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas, distocia, y hemorragia posparto. La mayoría de las complicaciones durante el embarazo depende de la localización de la porción fibroide de la placenta, la localización en el segmento inferior uterino, el volumen del mioma y la estructura ecogénica.
Respecto a las alteraciones ováricas, se debe determinar si la lesión corresponde a un quiste funcional, un cuerpo lúteo, un tumor benigno o un tumor con datos altos de malignidad, pero sobre todo diagnóstico diferencial con embarazo ectópico.
9.- IDENTIFICACIÓN DE ANEUPLOIDÍAS
El cribado de aneuploidias se divide en 2 etapas: la primera es la combinación del riesgo por edad materna determinado con el estudio ecográfico de traslucencia nucal y la bioquímica del suero materno en el primer trimestre: la segunda etapa abarca estudios invasivos en el momento de la ecografía (amniocentesis y biopsia de vellosidades coriales).Recientemente, a la traslucencia nucal se han agregado otros marcadores ecográficos como la presencia del hueso nasal, el flujo tricuspídeo, la onda alfa del ductus venoso y ángulo facial.
10.- ENVIÓ OPORTUNO A SEGUNDO NIVEL Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
Se considera que al integrar el ultrasonido al control prenatal en el primer nivel de atención se podrá identificar oportunamente a las gestantes con riesgo por marcadores epidemiológicos para malformaciones tributarias de diagnóstico prenatal citogenético y aquellas con complicaciones que den por terminado el embarazo. Con ello será posible remitirlas al segundo nivel de atención, según se requiera.
Actualmente la Norma Oficial Mexicana no considera el Ultrasonido como una herramienta en el control prenatal, sin embargo en la mayoría de las consultas de control prenatal ya sea en instituciones públicas o instituciones privadas de salud solicitan como parte de las herramientas diagnósticas ultrasonografía obstétrica para la valoración del embarazo.
Artículo escrito por la Dra. Shantal Sierra Doroteo
