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Ultrasonido hepático

4.56

El hígado es la glándula más grande del cuerpo humano y ocupa el cuadrante superior derecho del abdomen, pesa cerca de 2.500 gramos, sus dimensiones son en el aspecto transversal de 20 a 22.5 cms, longitudinalmente el lado derecho mide de 15 a 17 cm y el izquierdo de 10 a 12.5 cms. El borde superior se ubica a nivel del 5to espacio intercostal derecho, el borde inferior ligeramente por debajo del reborde costal derecho y la línea hepática media 15.5 cms.

Macroscópicamente está dividido en 4 lóbulos: derecho, izquierdo, cuadrado y caudado. Funcionalmente se divide en 8 segmentos basados en el aporte vascular principalmente de la Vena Porta, los segmentos se designan con números romanos del I al VIII; cada segmento contiene aporte vascular de la arteria hepática y vena porta, y drenajes biliar, venoso (venas hepáticas) y linfático.

El aspecto ecográfico del hígado es homogéneo con ecos finos mínimamente hiperecoico ó isoecoico con relación a la corteza renal. Las estructuras que se valoran con el ultrasonido son: el parénquima hepático, conductos intrahepáticos (cuando están dilatados), vesícula biliar, conductos extrahepáticos (principalmente el colédoco) y la vena porta; adicionalmente podemos observar otras estructuras vasculares como la vena cava ó las venas suprahepáticas, así como otros órganos como el páncreas, riñón derecho y espacio subdiafragmático derecho.

Generalmente utilizaremos un transductor de 3.5 a 5 MHTZ dependiendo de la contextura del abdomen del paciente; colocaremos el transductor en la línea medio clavicular derecha para observar el lóbulo hepático derecho, en la línea media a nivel de la apófisis xifoides para el lóbulo hepático izquierdo y por  debajo del reborde costal para la vesícula biliar. Algunas maniobras que nos ayudaran a poder observar mejor las estructuras son: pedirle al paciente una inspiración profunda sostenida y colocarlo en decúbito lateral izquierdo, precisamente esta última nos servirá para poder valorar mejor la vesícula y el colédoco.

El tamaño promedio de la vesícula biliar en ayuno es de 8 a 10 cms longitudinal, 4 a 5 cm AP y el grosor de la pared de 2 a 3 mm; la presencia de estructuras hiperecoicas con sombra acústica posterior en el interior de la vesícula son sugestivos de cálculos biliares, los de mayor tamaño pueden medirse por ultrasonografía; las vías biliares generalmente son muy finas (1 a 2mm) y no son visibles a menos que estén dilatadas; el conducto colédoco no debe medir más de 6 mm de diámetro, teniendo en cuenta que en los pacientes poscolecistectomía puede aumentar su diámetro; la vena  porta puede ser identificada por la función doppler, esta mide 5 a 8 mm y su flujo normal es de 12 cm/seg, un diámetro mayor a 12 mm y un flujo por debajo de lo normal son indicadores de cirrosis hepática.

Las diferentes patologías hepáticas que pueden diagnosticarse por ultrasonografía son:

A)  Los Quistes: un quiste es un espacio bien definido lleno de líquido con un recubrimiento epitelial; los quistes simples se caracterizan por tener una pared fina, contenido anecoico y presenta reforzamiento posterior, los quistes complejos son los que presentan tabiques ó ecos internos; también hay quistes peribiliares que son estructuras tubulares agrupadas cerca del

pedículo biliar ó entre los conductos principales; existe también una enfermedad autosómica dominante llamada enfermedad poliquística que se caracteriza por encontrarse múltiples quistes en hígado y riñones, estos pueden infectarse ó causar obstrucción.

B)  Infecciosas: el hígado puede ser afectado por virus, bacterias, hongos ó parásitos.

  • La afección hepática viral más común es la hepatitis viral y puede ser aguda (˂6 meses) ó crónica (˃6 meses), esta última con consecuencias graves como la hipertensión portal, cirrosis y carcinoma hepatocelular. Las características ultrasonográficas pueden ser: aumento de las dimensiones del hígado (hepatomegalia), parénquima hepático con menor ecogenicidad y difusa, brillo acentuado de las tríadas portales, espesor y ecogenicidad acentuada de los tejidos que rodean a la vena porta y engrosamiento de la pared vesicular. No olvidar que el parénquima hepático también puede ser normal en casos de hepatitis viral aguda.
  • Las bacterias pueden alcanzar el hígado por contigüidad, arteria hepática, vena portal, conductos biliares y traumatismo directo; generalmente van a provocar abscesos que incluyen bacterias anaerobias. Las características ultrasonográficas de los abscesos bacterianos pueden ser: una imagen hipoecoica con ecos finos, pared bien definida, gruesa e irregular, puede tener tabicaciones internas y focos acógenos con artefacto de reverberación posterior. Debe hacerse diagnóstico diferencial con: quistes amebianos, quistes de contenido hemorrágico, hematomas y neoplasias quísticas.
  • Las infecciones micóticas presentan una lesión muy característica en el ultrasonido conocido como “ojo de toro” y es una lesión pequeña (de 1 a 4 cm) con el centro hiperecoico rodeado por un anillo hipoecoico, esta última representa una zona de fibrosis progresiva (cicatrización).
  • El protozoo que comúnmente afecta al hígado es la amiba, esta alcanza el parénquima hepático por la circulación mesentérica y vena porta, usualmente provoca un absceso que se localiza en el lóbulo derecho y por lo general es único. Las características ultrasonográficas puede ser: una lesión redondeada hipoecoica con ecos de bajo nivel y una pared poco prominente sin reforzamiento posterior.

C)  Metabólicas: Las 2 principales son el hígado graso y la cirrosis

  • El hígado graso se refiere a la acumulación de triglicéridos dentro de los hepatocitos, está asociada a obesidad, consumo de alcohol, embarazo, hiperlipidemia y algunos fármacos. Las características ecográficas dependerán de la cantidad de grasa acumulada y si los depósitos son focales ó difusos, está última tiene 3 categorías dependiendo del aumento de la ecogenicidad hepática.
  • La cirrosis es un proceso caracterizado por fibrosis progresiva y formación de nódulos como resultado de la muerte celular y posterior regeneración del tejido; puede ser micronodular (1 a 10 mm) ó macronodular (hasta 50 mm), la primera relacionada al consumo de alcohol y la segunda a la hepatitis viral crónica. Las características ecográficas pueden ser: ecotextura grosera, redistribución de volumen, superficie irregular y nodular, datos de hipertensión portal como aumento del diámetro de la vena porta, ascitis y esplenomegalia.

D)  Traumas: por trauma cerrado ó penetrante, generalmente van a afectar al lóbulo derecho en los segmentos posteriores, las lesiones pueden ser: laceraciones y hematomas subcapsulares ó perivasculares, acompañadas o no de hemoperitoneo.

E)  Neoplasias: pueden ser benignas ó malignas, únicas ó múltiples.

  • El hemangioma cavernoso es una lesión benigna pequeña (˂3 cms) frecuente en mujeres adultas de aspecto hiperecoico homogéneo con flujo sanguíneo lento que puede no detectarse con el doppler del ultrasonido.
  • La hiperplasia nodular focal es una lesión benigna que puede tener influencia hormonal se aprecia como una lesión hipecogénica única bien circunscrita menor de 5 cm con cicatriz central que puede causar desplazamiento vascular y con el doppler se aprecian vasos centrales y periféricos bien desarrollados.
  • El adenoma hepático es una lesión benigna que afecta a mujeres que consumen anticonceptivos orales; el aspecto ecográfico es inespecífico ó mixto, pueden mostrar calcificaciones ó infiltración grasa, con el doppler muestran vasos centrales y periféricos bien definidos; tienen tendencia a la hemorragia por lo que pueden presentar componente líquido. Esta lesión tiene riesgo de degeneración maligna.
  • El carcinoma hepatocecular es tumor maligno más frecuente que afecta al hígado, es más común en hombres en proporción de 5:1 y la principal causa predisponente es la cirrosis alcohólica; ecográficamente puede aparecer como una lesión única hipoecogénica compleja con halo hipoecogénico que representa la cápsula fibrosa, además puede presentarse con múltiples nódulos e infiltración difusa; es importante evaluarlo con  el doppler para valorar la vascularidad de la lesión.
  • Las lesiones metastásicas usualmente son múltiples y pueden exhibir diferentes características ecográficas desde hipoecoicas, hiperecoicas, quísticas ó con calcificaciones. Los principales órganos que dan metástasis al hígado son: vesícula biliar, colon, estómago, páncreas, pulmón, ovario y útero.

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