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Ultrasonografía en trauma abdominal

A menudo se solicita al cirujano ó al médico de urgencias que valore un paciente con dolor abdominal y choque que es incapaz de ofrecer una historia adecuada a causa de su enfermedad orgánica ó delirio agudo producido por el padecimiento que experimenta. Además de reanimar al sujeto, el cirujano debe iniciar una investigación para definir la causa del choque e iniciar el tratamiento de la catástrofe abdominal.

En manos del cirujano, el ultrasonido puede ser de mucha utilidad en este escenario clínica para identificar el proceso patológico, excluir un diagnóstico sospechado ó ayudar con la aspiración percutánea del líquido intraabdominal.

El enfermo que llega con choque hipovolémico, séptico ó ambos puede experimentar perforación de víscera hueca en ausencia de neumoperitoneo en la radiografía de tórax en posición erguida; en estos casos puede identificarse el líquido intraperitoneal en las zonas más bajas de la cavidad abdominal mediante valoración sonográfica enfocada al paciente traumatizado (FAST).

Este estudio examina el cuadrante superior derecho y la región epigástrica en busca de acumulaciones localizadas junto al ligamento gastrohepático ó dentro de la bolsa epiploica; si se identifica líquido intraperitoneal pero no hay motivo importante para efectuar laparotomía exploradora, se aspira el líquido bajo orientación ultrasonográfica. Si el líquido intraperitoneal es inaccesible mediante la técnica dirigida por ultrasonido, podrá hacerse lavado peritoneal diagnóstico.

TECNICA

Con el paciente el posición supina ó decúbito lateral derecho se efectúa la exploración sonográfica de la aorta mediante un transductor de 3.5 MHz para garantizar la obtención de imágenes adecuadas de los elementos retroperitoneales. Se obtienen imágenes de la aorta abdominal en los planos tanto transversal como longitudinal. Con el transductor orientado para la obtención de imágenes transversales y colocadas justamente por debajo del apéndice xifoides, se identifica la aorta de manera precisa a la izquierda de la línea media. Se mueve con lentitud el transductor hacia el ombligo, que es el punto de referencia superficial de la bifuración aórtica.

Cuando es apropiado se mide el diámetro del vaso y en el caso de la aorta normal la anchura es menor de 3 cms. A continuación se orienta el transductor para los cortes longitudinales y se prosigue con la exploración de toda la aorta abdominal. En este plano puede medirse el diámetro antero-posterior del vaso. En los casos agudos la sonografía de la parte alta del abdomen puede verse limitada por la presencia de gas gastrointestinal, que se alivia en parte mediante inserción de una sonda nasogástrica. Esta exploración obtienen las imágenes de toda la aorta abdominal, de modo que se puedan identificar tanto la enfermedad aneurismática como el hematoma periaórtico si los hay.

Si se sospecha un aneurisma aórtico abdominal roto, la exploración ultrasonográfica se inicia con la modalidad FAST para identificar con prontitud el hemoperitoneo en las regiones más bajas del abdomen. Este dato combinado con aorta aneurismática en un paciente hipotenso sugiere con firmeza el diagnóstico de aneurisma aórtico roto. Pueden identificarse también datos sutiles, como hematoma periaótico, que indican trastorno vascular confinado al retroperitoneo. Como precaución no debe considerarse siempre que el ultrasonido determinará si ha ocurrido rotura de la pared aórtica, y por tanto se recomienda que se correlacionen los datos ultrasonográficos con el cuadro clínico del paciente.

El ultrasonido FAST se compone de 4 visiones:

  1. a) Vista sub-xifoidea: identifica el corazón en busca de sangre en saco pericardico
  2. b) Vista del cuadrante superior derecho: identifica el espacio de Morrison (entre la fascia de Gerota del riñón y la cápsula de Glisson del hígado) y busca identificar la presencia de sangre a este nivel, que con el ultrasonido se ve como una banda de color oscuro (anecoico).
  3. c) Vista del cuadrante superior izquierdo: se identifica el espacio espleno-renal y se busca la presencia de sangre igual que para el espacio de Morrison.
  4. d) Vista de la pelvis: se identifica la vejiga y estructuras pélvicas, se trata de buscar sangre entre ellas.

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

  1. Los avances tecnológicos en la medicina han permitido que se considere actualmente al ultrasonido como “el estetoscopio moderno”.
  2. El ultrasonido abdominal en dolor abdominal agudo es una herramienta de gran ayuda para identificar patologías que pudieran poner en riesgo la vida de los pacientes en las salas de urgencias de los hospitales.
  3. El ultrasonido en salas de urgencias contribuye al tratamiento precoz de enfermedades graves, así como también permite el manejo ambulatorio de aquellas patologías que requieran únicamente de tratamiento médico.
  4. Se ha demostrado que los médicos de urgencias entrenados en ultrasonido, logran identificar las patologías más importantes de manera precisa.
  5. El ultrasonido para abdomen agudo puede tener mayor utilidad en algunos grupos de pacientes tales como: el paciente pediátrico, embarazada, mujer en edad fértil, ancianos, pacientes con algún retraso psicomotor ó aquellos que consumen medicamentos crónicamente; principalmente en identificar la necesidad de una cirugía de urgencias.
  6. El ultrasonido abdominal enfocado al trauma es una herramienta de vital importancia para los cirujanos de trauma, principalmente en los pacientes con trauma abdominal contuso.
  7. El ultrasonido FAST cobra vital importancia en aquellos pacientes que llegan a las salas de urgencia con datos de trauma abdominal y alteraciones del nivel de conciencia ya sea por el mismo trauma ó efecto de drogas / medicamentos; para identificar la necesidad de cirugía urgente.

Artículo escrito por el Dr. Alfredo Rascón

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