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El uso del ultrasonido en el primer trimestre del embarazo

El aborto muy temprano inducido con medicamentos puede ser proporcionado a las mujeres que lo solicitan, después de confirmar el embarazo por medio de una prueba de embarazo sensible y antes de que se observe un saco gestacional o de yolk en el ultrasonido transvaginal. Sin embargo, cuando el aborto con medicamentos se realiza antes de la confirmación ultrasonográfica de un embarazo uterino, se debe proporcionar a la mujer un seguimiento cercano.

Con las pruebas de embarazo de alta sensibilidad disponibles en la actualidad, una mujer puede saber que está embarazada tan pronto como 28-30 días desde su última menstruación; en consecuencia, puede solicitar un aborto en etapas tan tempranas que ni siquiera un ultrasonido transvaginal puede detectar la ubicación del embarazo. En estas etapas, el personal clínico sabe que es vital considerar la posibilidad de un ectópico, que puede poner en peligro la vida de la paciente cuando pasa desapercibido; sin embargo, los mismos hallazgos ecográficos no siempre son con- cluyentes para confirmar una gestación intrauterina o para descartar un embarazo ectópico. Si la interrupción temprana se lleva a cabo por técnicas quirúrgicas (aspiración endouterina), se obtiene un espécimen, cuyo examen visual permite confirmar la presen- cia o ausencia de tejido del embarazo (tejido trofoblástico y saco gestacional), en caso de sospecha de un embarazo ectópico. Sin embargo, con el uso de aborto con medicamentos, es común que no pueda realizarse el examen visual del tejido; en estos casos, se dependerá aún más del ultrasonido, previo al aborto, para ubicar el sitio del embarazo.

  1. Escaneo pélvico completo

Las características de un saco gestacional normal se describen más adelante. En esta sección, insistiremos en la necesidad de realizar un escaneo sistemático de la pelvis para comprobar que un saco tenga tales características. Las características de un saco gestacional normal sólo se pueden evaluar a través de un escaneo pélvico completo, en el que se identifiquen, de manera sistemática, el útero, los ovarios y el cul-de-sac.

El saco gestacional es una esfera tridimensional; sus características esféricas sólo pueden apreciarse cuando se evalúa desde varios planos distintos. El ultrasonido transvaginal debe por lo tanto incluir la evaluación de los planos longitudinal y transversal.

Cuando no se realiza un escaneo pélvico completo, hay una mayor posibilidad de error y de no detectar una gestación múltiple, un embarazo ectópico, anomalías uterinas, fibromas, y la presen- cia de fluido en el cul-de-sac.

La evaluación concomitante de las regiones anexiales así como del cul-de-sac, buscando una mayor o menor cantidad de fluido, puede ser invaluable para no fallar en la detección de un embarazo ectópico. Hay cosas que pueden retrasar la visualización de un saco gestacional y un saco de yolk normal. Características corporales (obesidad), la presencia de fibromas, anomalías uterinas (útero bicorne, etc.) o un útero severamente retrovertido pueden hacer que la visualización del saco sea imposible incluso cuando se trata de un embarazo normal. También el crecimiento anormal o retrasado de un embarazo pueden dificultar su visualización. Finalmente, la presencia de embarazos múltiples puede impedir la identificación de un saco gestacional en los tiempos esperados.

Identificación del embarazo intrauterino/saco gestacional

23-30 días de gestación desde la FUM*    Una prueba de embarazo altamente sensible

35 días desde la FUM (5 semanas)             En la mayoría de los casos, se puede visualizar

40 días desde la FUM (5 1⁄2 semanas)       Siempre o casi siempre, se visualiza el saco

48 días desde la FUM (6 1⁄2 semanas)       Se observa movimiento cardiaco en el polo embrionario

 

Características de un saco gestacional normal

La primer indicación de la localización del embarazo por medio del ultrasonido es el saco gestacional. Es posible que haya problemas para diferenciar el saco gestacional de un “pseudosaco” (una acumulación de fluido que puede estar presente dentro de la cavidad uterina en un embarazo ectópico).

el saco gestacional normal tiene cinco características:

  1. Tiene una forma redonda o elíptica tanto en el plano longitudinal como en el transversal
  2. Está rodeado por completo de reacción coriodecidual; tiene la apariencia de una nube esponjosa, de múltiples capas que rodean el saco
  3. El saco está en tercio medio o superior del útero
  4. El diámetro es > 4mm*
  5. El saco es excéntrico a la línea media, dentro del endometrio

¿De qué manera la identificación de la línea me- dia de la cavidad uterina ayuda a diferenciar la existencia de un saco gestacional en lugar de un pseudosaco?

Un saco gestacional normal se implanta en la pared del endometrio, a un lado u otro de la línea media endometrial, y no deforma la cavidad uterina. En el embarazo uterino, la cavidad permanece recta hasta las 7 semanas de gestación

Abajo se observa una imagen ultrasonográfica que muestra una implantación excéntrica. Observe cómo el saco gestacional está alojado en el endometrio decidualizado; no está flotando en la cavidad endometrial. Note la presencia de fluido libre, probablemente sangre, en la cavidad endometrial. Esto se conoce como sangrado subcoriónico. Los sangrados subcoriónicos pequeños son frecuentes, y es posible que no tengan importancia clínica, mientras que los sangrados más abundantes pueden indicar una amenaza de aborto. En cualquier caso, en esta imagen ultrasonográfica, el sangrado permite que se observe bien la implantación excéntrica del saco gestacional.

Abajo, el ultrasonido muestra la línea media de la cavidad uterina. La línea es sutil, delgada y negra (también puede verse blanca). El saco gestacional temprano está a la izquierda, justo debajo de la línea de la cavidad uterina (pero sin deformarla). Las flechas blancas señalan la línea media endometrial.

A continuación, se muestra la imagen de una línea media endometrial, con un saco gestacional adyacente a la misma, pero que no la deforma. La cavidad uterina aparece como una línea negra, delgada y sutil. En la imagen, las flechas señalan la línea media, de la cavidad uterina.

¿Cuándo se debe empezar a ver el saco gestacional en el ultrasonido transvaginal?

El saco gestacional puede verse en el ultrasonido transvaginal tan pronto como 32-35 días después de la FUM (Callen, 2000, Banerjee, Aslam, Zosmer, Woelfer, y Jurkovic, 1999). Por supuesto que la habilidad de detectar un saco gestacional en una etapa tan temprana depende de la destreza de la persona que realiza el ultrasonido, de la calidad del equipo y la normalidad del embarazo. Lo más importante es la zona “discriminatoria”: el nivel de beta hCG en el que un saco gestacional de un embarazo intrau- terino normal siempre debe verse en el ultrasonido. (La zona discriminatoria de beta hCG se discute más adelante en este artículo). El saco de yolk (o saco vitelino) debe verse dentro del saco gestacional aproximadamente a las 5 1⁄2 semanas de gestación (40 días desde la FUM).

Sugerencia: cambie a una resolución más alta

En general, una sonda vaginal de 5.0 MHz proporciona una visión suficiente para examinar el entorno uterino y el embarazo temprano. Cambiando a una mayor resolución (7.5 MHz), el ultrasonografista puede sin embargo observar el saco gestacional, cuando todavía no era visible, o identificar un saco de yolk dentro del saco gestacional.

III. Identificación del embarazo intrauterino: saco de yolk (o saco vitelino)

Visualización del saco de yolk dentro del saco gestacional

¿Por qué es tan importante visualizar el saco de yolk (o saco vitelino)? Al derivarse del tejido embrionario, la presencia de un saco de yolk confirma la existencia de un embarazo intrauterino (siempre que el saco gestacional que contenga el saco de yolk esté dentro del útero, por supuesto).

En una gestación normal, el saco de yolk puede identificarse des- de los 34 días (casi 5 semanas), pero casi siempre debe ser visible a los 40 días (5 1⁄2 semanas), cuando el ultrasonido se realiza por personal clínico experimentado y con un equipo de alta resolución (Callen, 2000). El saco de yolk usualmente se observa cuando el diámetro medio del saco (DMS) es de 8 mm., lo que ubica al embarazo en los 38 días de gestación. [Él diámetro medio del saco gestacional se calcula a través de tres mediciones: A + H + D/3. Ancho + Altura en la vista longitudinal + Profundidad en la vista transversal, dividida entre 3 = diámetro medio del saco (Callen, 2000)].

Cuando se observa un saco de yolk dentro de un saco gestacional intrauterino, el ultrasonido transvaginal diagnostica un embarazo intrauterino virtualmente en el 100% de los casos, en gestaciones mayores a los 38.5 días (Gracia y Barnhart, 2001). Es importante señalar que ésto no descarta la coexistencia de un embarazo heterotópico. El embarazo heterotópico se discute brevemente más adelante en este artículo.

  1. Embarazo ectópico

La palabra ectópico proviene de la palabra Griega ectopos que significa desplazado. Un embarazo ectópico es un embarazo que no se localiza en la cavidad uterina: puede estar en el cérvix, en el abdomen, en el ovario, en la trompa de Falopio o en el segmento en el que la trompa se une al útero (cornual). Entre el 95 y 97 por ciento de los embarazos ectópicos son tubáricos (Callen, 2000).

En los Estados Unidos, los embarazos ectópicos son responsables del 9% de las muertes relacionadas con el embarazo en el primer trimestre. La causa de muerte es principalmente la ruptura de las trompas y la subsecuente hemorragia (Mertz y Yalcinkaya, 2001). Además, el número de embarazos ectópicos se incrementó seis veces entre 1970 y 1992. El Centro de Control de Enfermedades, en Estados Unidos, estima que la incidencia de embarazos ectópicos es de aproximadamente el 2% de todos los embarazos reportados (CDC, 1995). Sin embargo, la tasa de mortalidad ha descendido debido a la detección más temprana (Gracia y Barnhart, 2001).

Se ha reportado que la tasa de embarazos ectópicos entre mujeres que solicitan un aborto es del 0.6 por ciento (Creinin y Edwards, 1997). La tasa de ectópicos en mujeres que buscan un aborto es menor a la tasa observada en población general, probablemente porque las estadísticas en población general incluyen a mujeres con infertilidad relativa. Es probable que estas mujeres tengan una mayor incidencia de obstrucción tubárica, lo que ocasiona infertilidad, pero cuando el embarazo se presenta, existe una mayor probabilidad de que sea ectópico.

Como se menciona arriba, cuando se realiza un aborto con medicamentos, por lo general no se examinan directamente los tejidos

y por lo tanto, no se puede confirmar la ubicación del embarazo. El aborto inducido con mifepristona y misoprostol no es un tratamiento efectivo para el embarazo ectópico; el régimen con metotrexato y misoprostol, por el contrario, tiene una alta tasa de éxito en la resolución de un ectópico (pero requiere seguimiento cercano de acuerdo a protocolos específicos).

  1. Ultrasonido en las etapas iniciales del embarazo: saco gestacional vs. pseudosaco

Este es un diagnóstico diferencial clave: aún en caso de embarazo ectópico, el ultrasonido puede ver una pequeña acumulación de fluido en el útero, que imita a un verdadero saco gestacional, característico de un embarazo intrauterino. El desprendimiento de la decidua produce una acumulación de fluido en la cavidad endometrial conocida como saco pseudogestacional o pseudosaco (Paul, Schaff y Nichols, 2000). En aproximadamente el 20% de las pacientes con ectópico, se visualizó un pseudosaco en el ultrasonido (Callen, 2000). En ciertos planos, puede parecer que el pseudosaco tiene un anillo ecogénico (Callen, 2000), puede verse redondo o con forma elíptica o ser excéntrico a la línea media de la cavidad uterina. En la práctica, puede ser difícil distinguir un pseudosaco de un saco gestacional verdadero. Sin embargo, recuerde que las características de un saco gestacional normal deben ser visibles en todos los planos, tanto en el transversal como en el longitudinal. Por eso, es importante resistir la tentación de examinar el contenido del útero desde un sólo plano. Es importan- te escanear en ambos planos, el transversal y el longitudinal, para reunir la mayor cantidad de información posible y así estar seguro de que la estructura tiene todas las características de un saco gestacional normal. (Además, sólo un escaneo sistemático permite descartar embarazos múltiples o heterotópicos). Si tiene dudas, repita el US un par de días después: un saco gestacional verdadero debe crecer 1 mm/día.

  1. ¿Cuáles son algunas de las banderas rojas relacionadas con el embarazo ectópico?

Algunos expertos sugieren que la sintomatología clínica (sangra- do o dolor afuera de la línea media) sigue siendo lo más confiable para diagnóstico temprano del embarazo ectópico (Mertz y Yalcinkaya, 2001). Sin embargo, en muchas clínicas de Planned Parenthood, se atienden pacientes en etapas muy tempranas del embarazo, cuando es posible que aún no hayan experimentado dolor. Además, tanto en el embarazo normal como en el embarazo intrauterino anormal, los cólicos y el manchado son muy comunes, así que no son indicadores sensibles del embarazo ectópico (Banerjee et al., 1999).

Cuando no se observa un saco gestacional a los 35 días des- de la FUM (5 semanas) y no se ve un saco de yolk a los 40 días desde la FUM (5 1⁄2 semanas), en presencia de una prueba positiva de embarazo altamente sensible, debemos asumir que estamos ante un embarazo con ubicación des- conocida.

Asi mismo, cuando en el ultrasonido transvaginal, se observa fluido libre en el cul-de-sac, se debe considerar la posibilidad de un embarazo ectópico. El cul-de-sac es el área entre el fondo posterior de la vagina y anterior al recto; también se conoce como bolsa rectouterina o bolsa de Douglas. En el ultrasonido, se ve como el área por debajo de la parte inferior del útero. El fluido libre es un hallazgo no específico, aunque una cantidad de fluido de moderada a abundante sugiere un embarazo ectópico

Banderas rojas” del embarazo ectópico:

  1. No se observa saco gestacional a los 35 días desde la FUM
  2. No se tiene la seguridad de que el saco gestacional tenga características normales
  3. No se observa saco de yolk a los 40 días desde la FUM
  4. Presencia de fluido libre en el cul-de-sac
  5. Presencia de factores de riesgo de embarazo 
ectópico
  6. Estudio de caso: Imágenes de ultrasonido de una paciente con embarazo ectópico 
En seguida, presentamos una serie de imágenes de una paciente en etapa temprana del embarazo; todas las imágenes se tomaron de la misma paciente, el mismo día. En algunas imágenes, la paciente presenta aparentemente un saco gestacional normal con un anillo ecogénico.
  7. Imagen #1: parece tener las características de un saco gestacional normal. El diámetro de este “saco”, en esta imagen, mide 9 mm x 3 mm, dando un diámetro medio de saco (DMS) de 6 mm (sin embargo no se obtuvo la vista transversal, con la cual se hubiera obtenido un DMS verdadero: Ancho + Altura + Profundidad/3).

Imágenes #2 y #3: en estas imágenes, el contorno redondo o elíptico del saco se pierde por completo.

Imagen #4: esta imagen demuestra más claramente que el pseudosaco está en la línea media de la cavidad endometrial, no está fuera del centro. Las flechas delinean los bordes de la cavidad endometrial.

Lecciones que pueden aprenderse a partir de esta serie de imágenes:

En primer lugar, puede ser difícil distinguir un saco gestacional del pseudosaco de un embarazo ectópico, particularmente si se toma en cuenta un solo plano. Por esto es importante observar el saco desde distintos planos, para tratar de apreciarlo como un objeto tridimensional. En segundo lugar, hay que estar alerta de las “banderas rojas”, en este caso, imágenes múltiples que no siempre muestren un saco gestacional redondo o elíptico, así como la presencia de fluido en el cul-de-sac. Por último, en la primera imagen, cuando parecía más un saco gestacional, el saco medía 9 mm. Esto hubiera colocado el embarazo alrededor de los 39 días desde la FUM: para entonces, el saco de yolk ya debería ser visible. Por supuesto, es más fácil ver las banderas rojas en retrospectiva y usarlas para aprendizaje, pero este es un excelente ejemplo de los retos de distinguir un embarazo temprano de un pseudosaco.

VIII. Manejo clínico cuando no se ve un saco gestacional

Asumiendo que la paciente obtuvo un resultado positivo en una Prueba Inmunológica de Embarazo de Alta Sensibilidad (PIE-AS), existen tres posibilidades por las que NO se observa el saco gestacional en el ultrasonido transvaginal:

  1. El embarazo puede ser más temprano de lo sospechado;
2. Puede tratarse de un embarazo uterino anormal o de un embarazo intrauterino fallido, tales como un embarazo anembriónico, o un huevo muerto y retenido;
3. Puede tratarse de un ectópico (Banerjee et al., 1999).
  2. En general, el ultrasonido transvaginal es mucho más preciso en proporcionar información para diferenciar entre un embarazo intrauterino y un embarazo ectópico cuando las concentraciones de beta hCG en la paciente son >1500 mIU/ml (Barnhart, Simham y Kamelle, 1999).

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