Útero y ovarios
Al estudiar el hueco pélvico hay que tener en cuenta la anatomía del sistema reproductor femenino ya que partiendo de esto se podrán identificar anomalías en los mismos.
Un punto importante para el estudio del hueco pélvico es utilizar la vejiga urinaria como ventana sónica, sin caer en el error según comentado muy frecuente de los ultrasonografistas de la sobre distención de la misma ya que esto alterara por efecto compresivo ocasionalmente las estructuras posteriores. Hay que realizar también como posible rutina la revisión del hueco pélvico con vaciamiento vesical para valorar el posible efecto anterior que podría haber causado error al hacer una revisión simple, así como c calcular la orina residual y en ocasiones la mala interpretación de quistes de gran tamaño como una vejiga en repleción. Como comenta en la experiencia un quiste puede ser visto como una vejiga eco lúcida que postnacional sigue sin cambios mayores, tomando en cuenta la posibilidad de una mala información respecto a la información que ofrece la paciente en relación al llenado de su vejiga. Otro caso que se comentó en el módulo anterior fue la de tomar como vejiga urinaria un quiste ovárico y como un endometrioma unan vejiga con cistitis severa a la cual se le observaba un contenido muy turbio, en este caso postmiccional se vería el cambio del supuesto endometrioma al vaciar la vejiga con el quiste sin modificaciones.
Al observar la cavidad pélvica se debe hacer inicialmente en un corte sagital en el que se exponga la linea media del útero. Así podremos estimar si se encuentra en la típica anteversoflexión o en la retrovesoflexión menos habitual, evitando errores en la interpretación en el estudio transversal ya que esto cambia la apreciación del estudio según el modo de rastreo en la angulación A y B en la que el transductor proyecta inicialmente una imagen que va de arriba a abajo y de adelante a atrás, en un útero en anteversoflexión evidenciaría el contenido endometrial con una imagen triangular, siendo en la posición B que va de adelante a atrás pero de abajo a arriba una imagen trasversal del mismo en sí que expone una forma oval del endometrio. En el caso de un útero con retroversoflexion las condiciones cambian siendo las imágenes en presentadas en sentido contrario en las proyecciones tomadas con el Angulo A y el Angulo B,
Las dimensiones normales de un útero van desde su fondo hasta su OCI siendo normales desde 50 hasta 70 mm en su diámetro longitudinal y de 35 a 40 mm en su diámetro posteroanterior, teniendo en cuenta que en las nulíparas estos diámetros pueden ser menores en 10 mm. El cérvix aproximadamente mide entre 25 y 30 mm siendo una suma total normal del útero con el cérvix de entra 75 y 80 mm de longitud total, esto puede ser medido si el útero y el cérvix se encuentran alineado, no siendo confiable en el caso de angulación marcada por la versión uterina.
Un aumento de estos diámetros pone en evidencia el aumento de las paredes uterinas muy frecuentemente relacionadas con la miomatosis uterina. Esta patología muy frecuente entre la 3ra y la 4ta década de la vida.
Los miomas uterinos con formaciones nodulares tumorales del musculo del útero y pueden encontrarse en el cuerpo de la pared uterina (intramurales) en la superficie del útero en contacto con la serosa (subserosos) siendo estos a su vez encontrados con una base extensa en el cuerpo uterino o pediculados en los que la masa tumoral queda libre únicamente adherida por un pedículo de diámetro variable, esto puede dar errores de interpretación al ser confundidos con masas anexiales en el hueco pélvico, la tercera ubicación de los miomas son submucosos mismos que pueden tener las mismas características de los miomas subserosos en cuanto a su nacimiento pero proyectadas a la cavidad uterina, generalmente rodeados de endometrio. Estos son los que mayormente general cuadros aparatosos de sagrado trasvaginal anormal en las pacientes afectadas.
Al ultrasonido se pueden observar según el tamaño siendo los pequeños no siempre valorables individualmente encontrando únicamente un aumento del tamaño de alguno diámetro del útero generalmente el anteroposterior, con cambios en la ecogenicidad del miometrio confiriéndoles una aspecto heterogéneo, ya que la mayorías de las veces los momas tiene una hipoecogenicidad en relación el miometrio sano. Se pueden identificar con relativa facilidad los miomas de mayor tamaño. Estas lesiones sufren generalmente regresión al culminar la vida reproductiva de las pacientes. Ya que estas tumoraciones están “alimentadas” por las hormonas femeninas. Al sufrir un decremento de los niveles séricos de las mismas estos tienden a la regresión.
El endometrio en el tejido mucoso intrauterino que se encuentra en la línea media en el corte sagital, que tiene como mencione un aspecto triangular en el corte coronal y una forma ovoide en el corte trasversal, esto en el útero en anteversoflexión, siendo en sentido inverso en el útero con retrovesoflexión.
Las medidas del endometrio siempre están en constante cambios según del estado del ciclo ovárico, siendo en el periodo pos menstrual muy delgado e hipoecóico, con una línea ecogénica, la cual va en aumento durante la fase secretora siendo en la fase premenstrual muy tortuosa y ecogénico central. Algunos libros comentan que el espesor del endometrio mayor del 6 mm debe ser considerado como hiperplasia endometrial, y los espesores de más de 10 mm como hiperplasia con alto grado de malignidad, entiendo que esta mediciones, sin embargo en las fases premenstrual generalmente se alcanzan estas mediciones, debiendo tener cuidado de una revisión posterior en otro periodo del ciclo ovárico.
Los ovarios son los órganos responsables de la producción de óvulos en las mujeres, anatómicamente se encuentra a los lados del cuerpo uterino y tiene un tamaño aproximado de 30 x 20 mm.
El aspecto ovárico varia conforme a si ciclo de igual manera, ya que al inicio del ciclo inicia la maduración de aprox. 15 folículos de los cuales 1 será el que sufriría atresia y expulsará al ovulo maduro al final de la mitad del ciclo aproximadamente, el tiempo de la primera mitad del ciclo ovario es variable, siendo la segunda mitad del ciclo contante de 14 días, tomando como media el momento de la ovulación. Es decir desde el inicio de la estimulación de los folículos hasta la expulsión del ovulo, el periodo es variable, de esto depende la regularidad del ciclo menstrual, si la ovulación se retrasa al periodo se alarga, si la ovulación se precipita los ciclos se acortan. Por lo que es imperante conocer las características de los ciclos menstruales al momento del estudio de los ovarios así como el momento del ciclo en el que se encuentra para orientarse con el diagnostico probable.
A la mitad del ciclo o días antes en posible identificar uno o más quistes foliculares los que pueden llegar a alcanzar tamaños variables. La persistencia de estos demostrara quiste foliculares persistentes o quistes de cuerpo lúteo según sus características, como lo comente en el ensayo anterior, por lo que la revisión en otro momento del ciclo ovárico es necesario como comente.
La presencia de aumento del tamaño ovárico con disminución de la ecogenicidad y visualización de múltiples quistes pequeños en el interior orienta al diagnóstico de ovarios poliquísticos.
Artículo escrito por el Dr. Daniel Carmona
