Vesícula biliar y sus patologías
Colecistitis Aguda
Etiología.- El cístico está obstruido en el 96% de los pacientes. Los lípidos ingresan en los senos de Rokitansky-Aschoff, provocando una reacción irritativa. El incremento de presión comprime los vasos sanguíneos de la vesícula con el riesgo de infarto y gangrena de la misma
Clínica.- Varía de formas leves a gangrenas fulminantes. Usualmente las formas agudas son exacerbaciones de colecistitis crónica subyacente.
Lo más manifiesto es el dolor. A menudo inicia luego de una ingesta con alto contenido de grasa o en la madrugada, localizado en el hipocondrio derecho o epigastrio con irradiación a hombro derecho. Puede imitar una angina de pecho. A diferencia del breve cólico biliar suele aumentar la intensidad del dolor y durar 30 a 60 minutos.
El dolor por distensión se justifica a una vesícula que se contrae sobre un cístico obstruido. Es un dolor que no se acompaña de sensibilidad superficial, ni de defensa muscular. El dolor peritoneal, cuando hay, es superficial con hiperestesia y defensa muscular. En vista de que el fondo de la vesícula se encuentra junto al peritoneo diafragmático, inervado por el frénico y los 6 últimos nervios intercostales, la irritación de las ramas anteriores causa el dolor en hipocondrio mientras que el dolor del hombro se justifica en la irritación de las 8 ramas posteriores.
Cuadro clínico:
Sintomatología digestiva como son flatulencia y náuseas; los vómitos son menos frecuentes a menos que hubiere piedras en el colédoco. La respiración del paciente es superficial y entrecortada. La ictericia suele indicar cálculos en el colédoco. Los ruidos hidroaé-reos están disminuidos. El signo de Murphy es positivo.
En el laboratorio hay incremento de los glóbulos blancos (>10.000/mm3) con moderado incremento de PMN. El hemocultivo suele ser positivo en pacientes febriles.
Diagnóstico diferencial.- Debe pensarse también en apendicitis retrocecal, obstrucción intestinal, úlcera péptica perforada, pancreatitis aguda, infarto agudo de miocardio o síndrome de Bornholm.
Tratamiento.- Las medidas generales son reposo, suerotera-pia, dieta ligera, alivio del dolor. Las combinaciones antibió-ticas recomendadas son penicilina antipseudomónica más metronidazol; ampicilina más gentamicina y metronidazol; imipenem; meropenem; o cefalosporina de tercera generación más metronidazol o clindamicina.
La colecistectomía tiene mortalidad cercana al 0.5% si se realiza en los primeros 3 días. El ataque agudo se resuelve en el 50% de los pacientes sin cirugía, pero un 20 % de ellos necesitarán cirugía de emergencia en breve.
Empiema Vesicular
Si el conducto cístico se bloquea por un cálculo con infección secundaria; existe una gran posibilidad de desarrollar empiema vesicular. La clínica corresponde a la de un absceso intraabdominal aunque los pacientes ancianos pueden estar aparentemente bien.
El tratamiento consiste en antibióticoterapia y cirugía. La sepsis postoperatoria es frecuente.
Perforación de Vesícula
En algunos casos la partes de la vesícula puede necrosarse y perforarse. La ruptura suele ocurrir en el fondo puesto que es la zona menos vascularizada. Frecuentemente se forman abscesos. La perforación a órganos vecinos da lugar a fístulas biliares internas.
El paciente presenta náuseas, vómitos, dolor en hipocondrio derecho. Se puede palpar masa y la mitad de los pacientes tienen fiebre. Hay tres formas clínicas:
Aguda con peritonitis biliar.- Se asocia a enfermedades sistémicas como inmunodeficiencias, insuficiencia vascular, arteriosclerosis, diabetes mellitus, cirrosis, enfermedades del colágeno. Son pacientes que no suelen tener antecedentes de patología vesicular. La mortalidad es del 30%, y su pronóstico es malo. tratamiento antibióticos y líquidos, no debe drenarse el absceso.
La vesícula gangrenada debe resecarse quirúrgicamente.
Subaguda con absceso pericolecistìtico.- Los pacientes suelen tener historia de colecistopatía crónica.
Crónica.- Se relaciona con fístula colecistoentérica .
A) Fístula biliar interna (colecistoduodenal) por la cual pasa medio de contraste a la vesícula biliar y vía biliar principal.
B) Fístula colecistoyeyunal (pieza macroscópica).
Artículo escrito por el Dr. Jonathan Herrera Delgado
