Comportamiento ecográfico de la cirrosis hepática
Se realizó un estudio observacional analítico transversal con el objetivo de determinar el
comportamiento ecográfico de la cirrosis hepática en pacientes atendidos en el Hospital Provincial
Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” durante el período de enero a diciembre del año 2011. El
universo de estudio estuvo integrado por los pacientes que acudieron al Servicio de
Gastroenterología con sospecha de cirrosis hepática. La muestra quedó conformada por 47 casos
según criterios de inclusión, a estos se les realizó ecografía y para corroborarlo se realizó un
diagnostico clínico-patológico final como prueba de oro. La técnica de obtención de la información
fue la encuesta. Predominó en el estudio el sexo masculino y los mayores de 60 años, el consumo
de alcohol como factor predisponente. En los hallazgos ecográficos predominó hígado de tamaño
normal y heterogéneo, con macronódulos; la mayoría de los casos no tenían signos de
hipertensión portal, fue de gran valor el cálculo de los cocientes de Harbin y Hess; solamente 7
casos no resultaron positivos de acuerdo a la ecografía. Se obtuvo una sensibilidad y especificidad
alta así como el valor predictivo positivo. El índice de validez o proporción correcta de aciertos fue
de 0,91.
Palabras clave: CIRROSIS HEPÁTICA/ultrasonografía, ALCOHOLISMO/complicaciones.
1. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Especialista de 1er Grado en
Imagenología. Máster en Longevidad Satisfactoria. Profesora Asistente.
2. Especialista de 2do Grado en Medicina General Integral. Máster en Longevidad Satisfactoria.
Profesor Asistente.
3. Especialista de 1er Grado en Gastroenterología. Profesor Asistente.
4. Especialista de 1er Grado en Imagenología. Profesor Asistente.
5. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Especialista de 1er Grado en
Bioestadística. Profesor Instructor.
INTRODUCCION
La cirrosis es una enfermedad crónica del hígado, progresiva, difusa, irreversible y de causa
variada, que se caracteriza por la presencia de fibrosis en el parénquima hepático y nódulos de
regeneración, que llevan a una alteración de la arquitectura vascular. Las manifestaciones clínicas
son el resultado de las alteraciones histopatológicas; a la insuficiencia hepática se deben la
ictericia, el edema y la coagulopatía, mientras que la fibrosis y la alteración vascular originan
hipertensión portal, que provoca las várices esofágicas y la esplenomegalia, así como la ascitis. En
países como Estados Unidos de América, la cirrosis tiene una frecuencia de 360 por 100000
habitantes. Produce 30000 muertes al año, y es mayor la tasa de mortalidad en el hombre. Se
encuentra entre las diez causas principales de muerte en el mundo occidental (1).
En Cuba se han realizado estudios con conclusiones nada halagüeñas, como el realizado en
Guantánamo por la Dra. Cayón con el objetivo de determinar la incidencia de cirrosis hepática
diagnosticada por laparoscopia en el trienio 2005-2007, en el Hospital General Docente “Dr.
Agostinho Neto”; allí se tuvo universo de estudio conformado por 34 pacientes y los
resultados más relevantes fueron: grupo de edad más frecuente el de 50 a 59 años, no se
apreciaron diferencias entre hombres y mujeres. Se registró la mortalidad del 29.4% (2). En
Cienfuegos, un estudio similar arrojó un predominio en el grupo de edades de 40 a 49 años,
el sexo masculino y el color de piel blanca. La causa más frecuente fue el alcoholismo, y el sexo
masculino. La principal causa de muerte fue el sangramiento digestivo alto por várices
esofágicas (3).
En Cuba dentro de las causas de muerte del 2010 se citan más de 1200 defunciones, con
predominio del sexo masculino, que posee una tasa 15.4 x 100 000 habitantes y en general la
nacional es de 10.7 x 100000 habitantes. Existe en el país una tasa de mortalidad bruta de 12,5 x
100000 habitantes y en la provincia de Ciego de Ávila se describe una de 9.3 x 100000 habitantes
(4). De acuerdo con la incidencia de la cirrosis hepática en la provincia Ciego de Ávila, se deduce
que un número importante de pacientes sospechosos o asintomáticos acuden a las unidades
asistenciales del territorio y no siempre se emite un diagnóstico asertivo sobre el estado de su
hígado. Por la frecuencia con que estos pacientes acuden al Hospital Provincial Docente “Dr.
Antonio Luaces Iraola” para ser sometidos a evaluaciones clínicas, imagenológicas e
histopatológicas se impone la alternativa de integrar los resultados de estos estudios y trazar
pautas o criterios en el manejo de los casos que padecen cirrosis hepática (CH).
METODO
Se realizó un estudio observacional analítico transversal con el objetivo de determinar el
comportamiento ecográfico de la cirrosis hepática, en pacientes atendidos en el Hospital Provincial
Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” durante el período de enero a diciembre del año 2011. El
universo de estudio estuvo integrado por los pacientes que acudieron al Servicio de
Gastroenterología del hospital con sospecha de cirrosis hepática. La muestra quedó conformada
por los casos con sospecha de cirrosis hepática a los cuales se les realizó ecografía y para
corroborarlo se realizó un diagnóstico clínico-patológico final como prueba de oro. Se revisó la
Historia Clínica de cada paciente para recoger datos generales y antecedentes del consumo de
alcohol. Se utilizó un muestreo holístico que incluyó todos los pacientes del universo que
cumplieron los criterios de inclusión, expuestos a continuación.
Criterios de inclusión:
1. Pacientes atendidos en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Provincial Docente “Dr.
Antonio Luaces Iraola” con sospecha de cirrosis hepática.
2. Que el paciente de su disposición para participar en el estudio a través de la firma del
consentimiento informado.
Criterios de exclusión:
1. Pacientes que ya tengan diagnosticada una patología hepática en seguimiento.
2. Que el paciente no esté dispuesto a participar en el estudio.
Se realizó el cálculo de indicadores de eficacia para pruebas simples, basados en la evaluación de
un test vs. prueba de oro a través de una tabla 2×2.
Resultados Enfermos Sanos Total
Positivos A B A+B
Negativos C D C+D
Total A+C B+D n
Los datos para la investigación se tomarán de las historias clínicas de los pacientes en las cuales
se reflejan los resultados de la ecografía de los pacientes, se conformó un cuestionario de datos
primarios.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Se observa mayor incidencia en el sexo masculino, con un predominio de los mayores de 60 años
(Tabla No. 1). En otros estudios citados, como en Guantánamo por la Dra. Cayón (2) el grupo de
52 años y más presentó mayor incidencia no así en estudios realizados en Cienfuegos por la Dra.
Fajardo y colaboradores donde el grupo de 40-49 años fue el más incidido, coincidió en el sexo
masculino (3). En el hospital docente de Ciego de Ávila, en un estudio de la Dra. Lebroc en el año
2009, el sexo masculino tuvo mayor incidencia y el grupo de edad de 52 a 67 años (6). Clásicos
de la bibliografía médica coinciden con el presente estudio (1,5).
La ingestión del alcohol, según los textos básicos de la medicina, se ha asociado como factor
predisponente a padecer de enfermedades hepáticas (1, 5); en este trabajo no se refuta este
planteamiento, pues se aprecia que el 63,82% de los pacientes estudiados ingerían bebidas
alcohólicas, ya fuera diagnosticadas como alcohólicos o en menor escala como bebedores sociales
(Tabla No. 2). En el estudio de la Dra. Lebroc hubo una incidencia de 33% de los pacientes
asociados a etiología alcohólica (6). La cirrosis hepática alcohólica de tipo micronodular es la más
frecuente en el hemisferio occidental (7). El alcoholismo crónico es un grave problema a nivel
mundial. En Cuba, la incidencia es alrededor del 7-10%, uno de los más bajo de América Latina
(8). Según Campollo en estudio efectuado en México plantea que su causa varía, pero las más
frecuentes son la alcohólica (50-60%) y las virales (20-30%) (9). Roca, en los Temas de Medicina
Interna, refiere que solamente el 10 a 15% de los alcohólicos crónicos desarrollan una cirrosis
hepática, se considera que en su aparición deben desempañar un papel importante, además,
factores nutricionales, inmunológicos y genéticos. Se plantea que la hepatitis alcohólica sea
precursora de la cirrosis o que en realidad haya una estimulación directa de la fibrogénesis por el
alcohol (1).
Es la Tabla No. 3 la que muestra como estaba el volumen hepático de los casos estudiados y su
ecoestructura grosera el 42,6% de los pacientes presentaban hígado de tamaño normal (20
casos), así también el 65,9% de los pacientes presentaba heterogeneidad en su estructura.
Fernández Rodríguez ha sido uno de los autores revisados que enfocan los hallazgos ecográficos
de la cirrosis hepática entre otros, aspectos tales como el aumento de tamaño del hígado y los
cambios de la ecogenicidad del mismo, también se refiere a que en estadios incipientes de la
enfermedad no disminuye el volumen (10); al revisar en la muestra estudiada coinciden el
tamaño normal y la homogeneidad del hígado con casos que resultaron ser negativos de cirrosis.
En los estadios iniciales el hígado puede estar aumentado de tamaño pero con la evolución
de la enfermedad se produce atrofia del lóbulo derecho. Aunque éste es un evento tardío,
existe algún estudio reciente que le otorga un gran valor diagnóstico cuando aparece. Por el
contrario, es frecuente observar aumento del tamaño del lóbulo caudado y del segmento lateral
del lóbulo izquierdo, debido a que sus vasos nutricios están menos comprometidos por la
distorsión arquitectural que se produce en la cirrosis hepática. El aumente del lóbulo caudado es
un signo con una especificidad muy elevada (96%) pero con una sensibilidad de tan sólo 63%
y ha sido valorado por diferentes métodos (11-14).
Los porcientos en la Tabla No. 4 fueron calculados en base al total de pacientes de la muestra. La
superficie hepática nodular: se hace más evidente en la interfase del hígado con la
vesícula biliar y en la zona adyacente al riñón derecho. Este hallazgo tiene una sensibilidad
variable en los estudios existentes, con una media de 75% (12-91%); las causas de los
falsos negativos son la cirrosis micronodular, el uso de transductores de baja frecuencia y la
subjetividad del explorador. La especificidad media es del 88% (80-95%) (11-14). En este
estudio se plantea que el 46,8% presentaban nódulos, más frecuentes los micromódulos, con el
31,9% del total de pacientes con nódulos. El estudio efectuado por la Dra. Lebroc traduce mayor
incidencia de los micronódulos en un 33%, aunque el predominio mayor fue mixto (6), variable
esta no utilizada en este trabajo.
Cuando a los signos previamente mencionados se añaden datos ecográficos de
Hipertensión portal (HTP), el diagnóstico de cirrosis hepática se hace aún más consistente.
Existen signos ecográficos directos e indirectos de HTP. También se describe que no precisamente
debe existir alteración o signos para el diagnóstico ecográfico temprano de la cirrosis y se ve
como una complicación.
El 76,6% de los pacientes no tenían hipertensión portal (Tabla No. 5), aunque se consideró la
existencia de pequeña dilatación en algunos pacientes en el sistema venoso esplenoportal y
colaterales venosas portosistémicas, que aunque están consideradas como el signo más
específico de HTP, no sobrepasaban los límites descritos; sin embargo, en los estadios
iniciales pueden no ser evidentes. Existen autores que coinciden con este resultado (14-15). En
dos casos se constató ascitis y en uno hemoperitoneo como complicaciones de la cirrosis.
En este estudio se aplicó como prueba diagnóstica ecográfica para la cirrosis hepática la medición
los diámetros de los lóbulos caudado y derecho del hígado y el trazado de pautas de
interpretación descritos por Harbin y Hess (11-12), esta dio como resultado positividad en el
cociente de Harbin en el 72,34% de los casos y positividad del cociente de Hess en el 53,19%, lo
que a pesar de no coincidir totalmente con los aspectos planteados por estos autores,
proporciona una especificidad de más del 90% (Tabla No. 6).
En la Tabla No. 7 se aprecia la positividad de la prueba de oro en el 78,7% de los pacientes
estudiados y se enuncia como diagnóstico clínico-patológico debido a que 3 pacientes tenían una
clínica muy evidente que se considerarlos como casos positivos, los cuales se colocaron en la
columna de no realizada la prueba (laparoscopia). El resto de los 7 casos no realizados se debió a
que los resultados obtenidos indicaban a otras patologías hepáticas no cirróticas. Existió un caso
que durante el acto quirúrgico de una colecistitis se diagnosticó como positivo, donde los
síntomas y signos clínicos no existían de forma evidente, pero no así los ecográficos que sí eran
positivos. La concentración plasmática de alfa feto proteína (AFP) es de escasa utilidad. Los
niveles séricos por encima de 200 mg/ml confirman el diagnóstico de CH siempre que exista una
prueba de imagen con el patrón vascular característico. Si éste no está presente, es
necesario obtener una biopsia de la lesión para confirmar el diagnóstico; además de
señalar que existen métodos invasivos y no invasivos, como se describió con anterioridad en este
trabajo (13-16).
Por ser una prueba diagnóstica utilizada como criterio de confirmación para realizar laparoscopia
del paciente que resulta invasiva, se necesita un valor de la casilla de falsos positivos que sea lo
más bajo posible y por tanto un valor bajo de la tasa de falsos positivos (0,125) y un alto valor
de la especificidad (0,88) y del valor predictivo positivo (0,97). Las razones de verosimilitud
positiva y negativa, arrojan un referente importante ya que brindan una guía predictiva que no
depende del valor de la prevalencia de la enfermedad, hecho este que sí afecta a los valores
predictivos, las cifras de 7,66 para la positiva y 0,09 para la negativa son indicadores de una
adecuada validez de la prueba en estudio.
El índice de validez es la proporción de aciertos de la prueba para diagnosticar como positivos a
los que están realmente enfermos y como negativos a los que están realmente sanos, que en
este caso también arroja un excelente valor 0,914. El índice de Youden es la evaluación conjunta
de una adecuada sensibilidad y especificidad de la prueba que para este fin ofrece un buen
resultado 0,80.
CONCLUSIONES
Predominó en el estudio el sexo masculino, mayores de 60 años y el consumo de alcohol como
factor predisponente. En los hallazgos ecográficos predominó hígado de tamaño normal y
heterogéneo, con macronódulos, la mayoría de los casos no tenían signos de hipertensión portal;
es de gran valor el cálculo de los cocientes de Harbin y Hess y solamente 7 casos no resultaron
positivos de acuerdo a la ecografía. Se obtuvo una especificidad alta así como el valor predictivo
positivo. El índice de validez o proporción correcta de aciertos fue de 0,91.
