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Consejos y Principales errores a la hora de realizar ecografías en el segundo y tercer trimestre del embarazo

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El segundo trimestre del embarazo abarca desde la semana 14 a la 26, es un periodo donde ya no se observan cambios tan drásticos con en el primer trimestre. Se considera que es el mejor momento para hacer un diagnostico morfológico porque hay abundante liquido amniótico y el feto es de tamaño pequeño.

Siempre debemos explicar bien a los padres de que se trata el estudio de una manera simple, podemos decirles que van a poder observar a su bebe por medio de ondas de sonido que se transmiten desde el transductor hacia el abdomen y que después estas sondas rebotan en el utero y la placenta, y que así es como se reproduce una imagen de la zona que queremos observar. Decirles también que el estudio probablemente dure de 15 a 20 min pero que durante todo el proceso se les ira explicando que parte de su bebe son las que se están exponiendo  y tranquilizarlos de que no existe ningún riesgo tanto para la madre como para el producto ya que es un estudio que no emite radiación..

Lo ideal es recomendarles que se realicen de 3 a 4 ecografías durante el embarazo, pero que si ellos quisieran realizar más, esto no causaría daños en el bebe..

Hay algunas madres que tienen duda respecto a que con el ultrasonido se aumentan las temperaturas de los tejidos que se atraviesan, pero se ha visto que al realizar este examen y por el tiempo en que es realizado no causa ninguna anomalía. Y que también pueden realizarse un ecografía en 3d o 4d que aunque no es diagnostica y, ya que no aporta ningún beneficio en pronticos o diagnósticos pero si nos sirve para que los padres puedan apreciar mejor al bebe y al igual que la 2d no causa ningún síntoma o daño, en todo caso el hecho de poder observar a su hijo antes del nacimiento los tranquiliza y les da alegría.

Algunos autores recomiendan realizar una o dos ecografías durante el embarazo, cuando es de bajo riesgo, pero en nuestro medio lo común es realizar mínimo 3 durante las 40 semanas. De hecho la mayoría de los ginecoobstetras recomiendan realizar el primero en el semana 6 y 8 de estación, porque es aquí donde será más confiable la edad gestacional y la fecha probable de parto, el segundo examen seria para la semana 11 y 14 para observar el desarrollo del feto y un tercer estudio entre las semanas 22 y 26 para ver el crecimiento y por ultimo uno entre la semana 32 y 36, para revisar también placenta y posición del producto.

De ser posible preguntar si cuentan con algún examen anterior que pudieran traer consigo para mostrárnoslo y que nos podamos orientar en la edad gestacional, cantidad de fetos y si ha habido alguna alteración durante el primer trimestre. Preguntar si han tenido alguno tipo de sangrado o malestar abdominal y que muestre el área también para prestar más interés cuando chequemos con el transductor.

Después de la semana 12 se recomienda mejor utilizar el transductor abdominal, ya con la paciente recostada en la camilla y tranquila después de haberle explicado el procedimiento, se procede a colocar el gel en el abdomen. Debemos de llevar un orden a la hora de explorar para no pasar por alto datos importantes que nos pueden conducir a alguna malformación, también para que los padres puedan observar que llevamos adecuadamente el estudio, si les empezamos a mostrar los pies o alguna otra parte del cuerpo pueden sentir como que no sabemos realizar bien el examen.

Se coloca el transductor en la parte inferior del abdomen, cerca del cérvix para identificar la posición del bebe, si nos encontramos con la cabecita en este lugar quiere decir que su situación es longitudinal y su posición cefálica y vamos a observar un imagen hipoecogenica por el hueso. Aquí debemos tomar medidas para poder calcular más adelante la edad gestacional, esto se puede hacer difícil por el movimiento que tiene le bebe, ya que si se encuentra dentro del segundo trimestre puede moverse todavía libremente.

Esta área es sumamente importante para revisar el desarrollo neurológico, se debe realizar un corte transversal de la cabeza en diferentes alturas. En el corte más alto debemos de poder identificar la cisura interhemisferica, la hoz del cerebro y cuerpos de los ventrículos laterales.

Nos movemos más hacia abajo y aquí es donde se mide el diámetro biparietal, de la teca interna del hueso hacia la externa, antes de realizar cualquier cálculo de edad gestacional debemos preguntarle a la madre cuantas semanas aproximadamente se calcula y cuando fue su ultima menstruación, para así no errar nosotros y más o menos darnos una idea de la edad gestacional. En este corte medio es donde debemos de ver la cisura interhemisferica, la rodilla del cuerpo calloso y el acueducto de Silvio.

Ya terminando con la cabecita nos pasamos a ver la columna, se observa como dos líneas paralelas refringentes, aquí debemos prestar más interés al final de la columna, en el área lumbar los puntos de osificación, si esto no está nos puede hacer sospechar de una espina bífida. Aunque el defecto en el tubo neural se da en el primer mes del embarazo, no es sino hasta el segundo trimestre que podemos observar completamente la columna.

Aquí debemos tener mucho cuidado a la hora de mencionarlo a los padres y explicarles las posibles causas y que sepan que no es una enfermedad hereditaria, para que no se confundan y no crean que pudo haber sido causa de alguna anomalía genética que ellos mismos pudieran haber provocado. Decirles que la mayoría es compatible con la vida y  para que estén preparados para las posibles complicaciones que pudieran afrontar después del nacimiento.

Terminando con esta área nos movemos al tórax, lo primero que hay que revisar es el latido cardiaco con el modo B-M del ultrasonido y calcular los latidos por minuto. Si en 3 minutos no podemos encontrar latido cardiaco o movimientos por parte del feto, se puede considerar muerte fetal. Si encontramos latidos, vamos ahora a dirigirnos para ver las 4 cámaras del corazón. Se debe de realizar como rutina una proyección de las 4 cavidades y revisar el septum interventricular, aquí existe un inconveniente, que es cuando el feto se encuentra en decúbito prono ya que en esta posición no se puede llegar bien a ver el corazón. El tamaño del corazón del producto no debe de llenar más de un tercio de  toda la superficie torácica. En este periodo y con este examen se pueden llegar a detectar anomalías cardiacas para así ofrecer un tratamiento prenatal o poder canalizar a los padres a un centro especializado para que se reciban seguimiento y tratamiento post natal.

Si la paciente ya se encuentra en el ultimo trimestre podemos observar los pulmones, por ecografía no se puede valorar bien su funcionalidad, porque además como recordaremos aun no se encuentra aire dentro de ellos, así que se verán homogéneos, como el resto de los tejidos blandos, aquí podemos observar el tamaño y ver si no hay hipoplasia pulmonar o alguna tumoración quística.

Al movernos al área abdominal es de suma importancia revisar el diafragma, y checar que no haya alguna malformación como una hernia, que aunque no es una patología muy frecuente en nuestro medio siempre debemos revisar la integridad.                                  La manera en la que podemos darnos cuenta si hay una hernia es con la posición del estomago, checar que no se encuentre en la caja torácica, porque aquí podría causar una desviación del mediastino, que es uno de los principales signos ecográficos para una hernia diafragmática. Hay veces en las que podremos ver normal el diafragma, pero esto no quiere decir que no haya una pequeña hernia.

En el segundo trimestre, después de la semana 15 de gestación es cuando podemos observar claramente los órganos en el área abdominal.

El estomago localizado en el hemidiafragma izquierdo, debe de observarse como una imagen ecolucida como ya se menciono abajo del diafragma. El hígado en el abdomen derecho ocupa casi la mayoría, aquí hay que recordar que el Lobulo hepático izquierdo en la etapa prenatal es más grande que el derecho, esto para que no nos cree confusión. Este órgano de preferencia hay que revisarlo antes de la semana 20, en algunas ocasiones puede tener calcificaciones, pero esto no es dato de patología.

La vena umbilical se ve en los cortes transversales a la misma altura que la vesícula biliar y es en este lugar donde se debe de medir la circunferencia abdominal, para calcular la edad gestacional.

El intestino delgado es bastante difícil de ver, solo en un 30%  de los fetos en el último trimestre se puede llegar a observar, sin embargo si podemos observar el intestino grueso.

Ambos riñones los podemos localizar a partir de la semana 20, al igual que la vejiga que está debajo y frente a  los riñones. Aquí siempre debemos de hacer hincapié en revisar todo con mucho detalle, y no confundirnos con las glándulas suprarrenales que podrían estar aumentadas de tamaño  y simular un riñón. Y para poder detectar alguna anomalía. Las malformaciones renales son muy comunes en nuestro medio, desde  una agenesia unilateral que si es compatible con la vida, hasta una agenesia bilateral la cual no es compatible. Siempre hay que ver que no haya mega vejiga, y checar el liquido amniótico, si es así indicar un cariotipo de preferencia.

En cuanto al sexo del bebe, hay una gran cantidad de estudios que muestran que desde el primer trimestre se les puede informar, la recomendación es siempre esperar hasta la semana 24 de gestación cuando ya son bastante claros, para no errar y quedar mal con los pacientes, sobre todo si estos ya empezaron a hacer planes para futuro, como un nombre o decoración de algún color en particular. Es un error bastante común en nuestro medio, a nuestra clínica han llegado pacientes con otros diagnósticos ya casi al finalizar su embarazo y nos tenemos que ver en la penosa necesidad de corregir el error, hay algunas que simplemente lo toman de buena manera, pero ha habido ocasiones en que las pacientes si expresan su inconformidad con el doctor que las mal informo. Por este motivo es mejor decirles que esperen un poco antes de saber y  para que no nos sintamos nosotros obligados a informárselos si no estamos completamente seguros.

Las extremidades son fáciles de distinguir, el único detalle aquí es el movimiento del bebe, muchas veces se encuentran moviéndose continuamente y esto podría dificultar su revisión. Hay que revisar  la escapula y por debajo podemos ver el humero, bajamos al antebrazo para ver el radio y cubito y después veremos los dedos, estos de preferencia en un corte tangencial.

Después nos movemos a la extremidad inferior, debemos localizar el fémur en esta posición para poder medir la longitud femoral, que es otro dato para calcular la edad gestacional al final del reporte, es uno de los datos más confiables  y es la que menos errores tiene.

Al final se le puede mostrar a la madre un poco la cara del bebe en un corte tangencial, aquí nos sirve también para ver las orbitas, la nariz y el labio, para checar que no haya labio o paladar hendido o alguna otra alteración que nos pueda indicar alguna cromosomopatía.

Se les entrega un reporte con todos los datos y las imágenes obtenidas durante la ecografía, en la clínica donde laboro también se les hace llegar un DVD con todo el estudio, para que ellas también lleven un control.

Siempre hay que mostrar empatía hacia los futuros padres y ser cordiales y tratar en su mayoría de contestar sus preguntas, al principio nos vamos a sentir un poco inseguros a la hora de tomar las imágenes o las medidas, si es necesario hay que revisar de nuevo, pero siempre tranquilizando a los padres de que es para una mejor revisión de su bebe.

Hay que checar también que el equipo esté en buenas condiciones, aunque sabemos que este estudio es operador –dependiente, también debemos de tomar en cuenta que el ultrasonido este en buen funcionamiento para no pasar por alto ninguna información.

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