1. Lesiones focales de naturaleza sólida: en estas lesiones se deben reconocer ciertas características que obligan a descartar malignidad, como el halo hipoecoico periférico, masa sólida e hipoecoica, masas sólidas múltiples y antecedentes de neoplasia o hepatopatía previa.
2. Benignas:
   1. Hemangioma cavernoso: tumor hepático benigno más frecuente, con prevalencia en mujeres adultas. Se muestra como una lesión de pequeño tamaño (menor de 30 mm), hiperecoica, bien delimitada, homogénea, con refuerzo acústico posterior y sin captación con Doppler. Requieren seguimiento en los siguientes 3-6 meses. En caso de una lesión de mayor tamaño, heteroecoica con zona central hipoecoica y límites irregulares o mal definidos, se requiere una ecografía con contraste de microburbujas.
   2. Hiperplasia nodular focal: influenciada por factores hormonales, se presenta como una masa bien circunscrita, solitaria, hipo o isoecoica, no encapsulada y con la presencia de una cicatriz central lineal o estrellada, hiper o hipoecoica y con flujo Doppler arterial.

• Adenoma hepático: relacionado con el uso de anticonceptivos orales, se presenta como una masa solitaria de gran tamaño, encapsulada pero sin refuerzo acústico posterior y de ecogenicidad variable dependiendo del grado de infiltración grasa, hemorragia, necrosis o calcificación presente. Presenta hipervascularidad con Doppler.

1. Lipomas y angiomiolipomas hepáticos: masa ecogénica bien definida similar a otras lesiones focales pero presentan artefactos de propagación.
2. Hígado graso focal: se presenta como infiltración grasa focal (regiones de mayor ecogenicidad) o como un islote de parénquima graso sano como masas hipoecoicas dentro de un hígado infiltrado. La localización habitual es en el segmento IV (delante de la bifurcación de la vena porta en el hilio hepático), presenta bordes geográficos, no ejerce efecto de masa ni en el contorno hepático.
3. Granuloma calcificado: son lesiones pequeñas (menos de 20 mm), solitarias o múltiples, hiperecoicas, con sombra acústica posterior, relacionadas con procesos infecciosos previos.

1. Malignas:
   1. Carcinoma hepatocelular: considerado el tumor primario maligno más frecuente, con 3 formas de presentación (tumor solitario, múltiples nódulos e infiltración difusa). Su aspecto ecográfico es variable:
      1. Masa de pequeño tamaño (5 cm), bien delimitada, hipoecoica y con un halo fino de menos ecogenicidad (pseudocápsula).
      2. Masa compleja de gran tamaño (más de 5 cm), heterogénea por necrosis y fibrosis, suele invadir estructuras vasculares con trombosis.

• Masa pequeña hiperecoica, debido a infiltración grasa o dilatación sinusoidal.

1. Existe la variante de carcinoma fibrolaminar que se presenta sin hepatopatía previa, en pacientes jóvenes. Ecográficamente es una lesión única, bien diferenciada, encapsulada, de gran tamaño (entre 6 y 22 cm), ocasionalmente calcificada y con cicatriz ecogénica central.

1. Hemangiosarcoma o angiosarcoma: relacionado con carcinógenos específicos como el arsénico y el cloruro de polivinilo. Su aspecto ecográfico corresponde a una masa de gran tamaño y ecogenicidad mixta.

• Enfermedad metastásica sólida: constituye la principal causa de lesión maligna en el hígado. Las causas más frecuentes incluyen la vesícula biliar, colon, estómago, páncreas, mama y pulmón. Presenta diferentes patrones ecográficos:
  1. Metástasis ecógenas: con mayor vascularización, usualmente de origen colónico.
  2. Metástasis hipoecoicas: hipovascularizadas, patrón típico del cáncer de mama o pulmón, así como también de estómago, páncreas, esófago y linfoma.

• Patrón en ojo de toro o en diana: presenta una zona hipoecoica periférica y suele ser característico del carcinoma broncogénico.

1. Metástasis calcificadas: patrón de calcificaciones grandes, ecógenas y con fuerte sombra acústica posterior, correspondiente a adenocarcinoma mucinoso de colon.
2. Desorganización difusa del parénquima: reflejo de la forma infiltrativa de la enfermedad metastásica, más frecuente en mama, pulmón y melanoma.

Patología difusa: corresponde a la afectación más o menos extensa de la estructura del parénquima hepático. Dentro de estas se encuentran:

1. Hepatitis aguda: puede presentar alteración difusa de la ecogenicidad, con brillo acentuado en las triadas portales. Puede haber diferentes grados de hepatomegalia homogénea y engrosamiento de la pared vesicular con contenido de barro biliar.
2. Hígado graso o esteatosis: depende de la cantidad de triglicéridos acumulados, que tienen alta reflectividad. Se observa un aumento de la ecogenicidad hepática (hígado brillante) y una pérdida de la visualización correcta de las estructuras intrahepáticas profundas.
   1. Esteatosis leve: aumento difuso mínimo de la ecogenicidad hepática.
   2. Esteatosis moderada: aumento difuso moderado de la ecogenicidad con ligera pérdida de la visualización de los vasos intrahepáticos.
   3. Esteatosis severa: aumento acentuado de la ecogenicidad y mala o nula visualización de los campos posteriores y del diafragma.
3. Cirrosis hepática: se caracteriza por una afectación difusa con fibrosis y conversión del parénquima en nódulos. Es la causa más frecuente de hipertensión portal y se deben objetivar las alteraciones de la vena porta y el eje esplenoportal. Presenta signos como esplenomegalia, ascitis y colaterales venosas portosistémicas en varias localizaciones. La cirrosis puede tener los siguientes patrones ecográficos:
   1. Redistribución del volumen: en fases iniciales, el hígado puede aumentar de tamaño, aunque la tendencia es hacia un hígado de tamaño reducido (atrófico) con aumento relativo del lóbulo izquierdo y lóbulo caudado.
   2. Ecoestructura grosera: aumento heterogéneo de la ecogenicidad del parénquima (apariencia de grano grueso).
   3. Superficie nodular: se visualiza como una irregularidad del contorno hepático, causada por nódulos regenerativos y fibrosis.

Comentario:

Considero de suma importancia conocer cada una de las patologías que pueden presentarse en el hígado, tanto focales como difusas, benignas o malignas. Identificar y reconocer las características ecográficas de cada una es fundamental para emitir un diagnóstico certero. En este artículo se describen de forma explícita y práctica dichas patologías, así como las características clave para su identificación correcta.

Artículo escrito por el Dr. Carlos Toledo Toral

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