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Hígado graso no alcohólico

El hígado graso no alcohólico (HGNA) es una enfermedad frecuente en nuestra práctica diaria y cada día es más tenida en cuenta, sobre todo por ser considerada la primera causa de hepatopatía crónica en el mundo occidental y por ser la elevación de las aminotransferasas el principal motivo de consulta en hepatología. En sentido general se conoce que afecta del 10% al 24% de la población mundial, pudiendo llegar hasta el 90% entre pacientes obesos.1

La magnitud del HGNA es tal que, por ejemplo, afecta a 70 millones de estadounidenses.Se plantea, además, que es el componente hepático del síndrome de insulinorresistencia o síndrome metabólico, condición que incluye un grupo de anormalidades clínicas relacionadas y ocurre más comúnmente en sujetos con insulinorresistencia e hiperinsulinemia compensatoria, asociadas a un estado inflamatorio crónico y de disfunción endotelial, con evolución continua y progresiva, que confiere al paciente una alta predisposición a desarrollar prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

Estas condiciones son consideradas como riesgo metabólico y alto riesgo aterosclerótico, caracterizado por la asociación a enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, con una alta morbilidad y mortalidad secundaria. Desde el punto de vista anátomo-patológico el HGNA reúne un espectro de afecciones que van desde una esteatosis simple a la esteatohepatitis y la cirrosis. 

Existen numerosas entidades que pueden conducir a una esteatosis, entre las que encontramos alteraciones metabólicas como la lipodistrofia y la abetaliproteinemia; causas nutricionales como la pérdida rápida de peso, el bypass yeyunoileal y la nutrición parenteral; y causas inducidas por fármacos entre los que encontramos como más frecuentes a los glucocorticoides, el metotrexato, la amiodarona, los estrógenos sintéticos, el tamoxifeno, el diltiazem y los antirretrovirales ampliamente activos. La esteatosis también se presenta en asociación con la hepatitis C, particularmente en el genotipo 3, y tiene una prevalencia elevada entre las mujeres con síndrome de ovario poliquístico, asociado usualmente a la insulinorresistencia. 

Fisiopatología de la enfermedad hepática por depósitos grasos

Entre los postulados iniciales se contaba con la teoría de los “dos golpes o impactos”. El primer golpe es provocado por la acumulación de los triglicéridos hepáticos. Esto puede producirse por un aumento en la síntesis hepática de los mismos, un aumento en el transporte, una disminución en la salida (disminución de síntesis de VLDL) y/o una disminución de la oxidación lipídica. Existe un estudio planteando que en el HGNA el 60% del contenido de los triglicéridos deriva del tejido adiposo, el 26% de la lipólisis de novo y el 15% de la dieta.5 Esto contrasta con lo que sucede en los individuos sanos, en los que la lipólisis de novo aporta menos del 5% en la formación de los triglicéridos.

Por otra parte, tenemos el llamado “segundo golpe”, es decir, el daño inducido por las citoquinas inflamatorias o adipoquinas, la disfunción mitocondrial y el estrés oxidativo, lo que lleva a la esteatohepatitis y/o fibrosis. Dentro de este grupo grande de citoquinas tenemos la vía de señales Iκκ-β/NF-κB. La sobreexpresión de esta vía se asocia con elevación de citoquinas hepáticas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la interleukina-6 (IL-6), la interleukina 1-beta (IL-1β) y conlleva una activación de las células de Kupffer. El papel crucial de las citoquinas hepáticas en la progresión de la esteatosis a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) se apoya en una serie de estudios en los que se replicaron los efectos histológicos asociados a las mismas.

Dentro del grupo de sustancias que producen el daño hepático mencionamos a las adipoquinas, es decir, las hormonas producidas por el tejido adiposo, como la leptina y la adiponectina entre las mejores descritas. La leptina es una hormona de 16 kDa producida principalmente por los adipocitos maduros. Entre sus acciones se incluye la regulación de la energía, procedente de los alimentos de nuestro cuerpo. Niveles elevados de leptina se observan en pacientes obesos y en aquellos con HGNA, a los que comúnmente se los considera leptina-resistentes.

Toda esta información proveniente de modelos de animales sugiere que la leptina podría tener un papel importante en la patogénesis del HGNA. En contraste, los niveles de adiponectina son inversamente proporcionales al contenido de grasa corporal total y están disminuidos en los pacientes con HGNA. Dicha hormona es antiinflamatoria y tanto incrementa la sensibilidad de la insulina como ejerce su influencia en la disminución del tamaño del hígado. La adiponectina antagoniza los efectos del TNF-α, el que a su vez suprime la producción de adiponectina. 

Otros factores derivados del tejido adiposo que son encontrados en exceso en el HGNA, además de los ya mencionados, son el angiotensinógeno y la resistina que antagonizan los efectos lipogénicos de la insulina, pero su papel preciso en la patogenia del HGNA aún debe ser dilucidado. 

Por otro lado, se encuentran los ácidos grasos libres (AGL) cuyo papel se ha reconocido de forma creciente. Éstos promueven un daño hepático directo. Participan en la β-oxidación o son esterificados con el glicerol para formar triglicéridos, los que luego se acumulan en el hígado.

Artículo escrito por la Dra. Martha Alejandra Eusebio Hernández

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