Evidencias  en pediatría

Andrés  de llano JM, ochoa sangrador C, la  ecografía  realizada por clínicos  adiestrados resulta suficientemente válida y precisa para el  diagnóstico de  neumonías. Evid Pediatr 2013;9:4

Resumen

Los clínicos  pueden diagnosticar  ecográficamente  la  neumonía  en niños   y adultos  jóvenes  con alta  especificidad, ya  que  su capacidad  predictiva  es mejor  que  los  signos .

El objetivo de este  estudio es  determinar la  validez  diagnostica  de la  ecografía  en área  de  urgencias   para  el diagnóstico  de  neumonía  en niños  y  adultos  jóvenes  usando la  radiografía  de  tórax  como patrón  de  referencia.

Estudio de cohortes

Emplazamiento: dos  servicios  de  urgencias  de  hospitales  en Nueva York

Población:  200 niños  y adultos  jóvenes   hasta  21  años   con sospecha  de  neumonía  adquirida  en la  comunidad  y que  requerían  una  radiografía  de  tórax   para  su  diagnóstico,  se les  realizó  además  una  ecografía pulmonar  y con  seguimiento de  2  semanas.

Prueba  diagnóstica: 15 médicos  con diferentes  niveles  de  experiencia en ecografía, se les  adiestró en ecografía  pulmonar, las  discrepancias  entre  ecografía  y radiografía de tórax fueron resueltas por  un médico con más  de 10 años  de  experiencia.

Medición del resultado: a los  pacientes  se les  realizo  una  ecografía   y registrando características  auscultatorias.  Se documentó la  impresión clínica  global  y la  probabilidad pretest de la  neumonía  antes  de  la  ecografía. Posteriormente  los pacientes  fueron  clasificados  como  positivos  o  negativos  en  función del  estudio ecográfico, y contrastado  con las  radiografías de tórax evaluadas   por  radiólogos. Los casos  dudosos  radiológicamente  se  clasificaron como negativos. Se realizaron análisis  de  subgrupo  según el  grado de  adiestramiento  de los  clínicos y excluyeron casos  de  condensaciones menores  a  1 cm detectadas  mediante  ecografía.

Resultados  principales: 56% varones, la prevalencia  de neumonía  en la  radiografía  fue del 18%,  la  ecografía  mostró una  sensibilidad de  86%, intervalo de  confianza  del 95%, especificidad del 89%, cociente  de  probabilidades positivo  de  7.8% , cociente  de  probabilidades  negativo de 0.16 %.  El análisis  del subgrupo excluyendo 13  casos   con condensaciones menores  a 1 cm  solo detectadas  en ecografía, la  ecografía  con sensibilidad  del 86%, especificidad  97% , los  ecografistas  analizaron la  mediana  de  4 pacientes . la  impresión clínica y los  signos  auscultatorios  mostraron muy baja  validez.

Conclusión: los  clínicos  pueden diagnosticar  ecográficamente  la  neumonía  en niños  y adultos  con alta especificidad.

Comentario crítico

Justificación: comúnmente  el diagnóstico de neumonía  está basado  en sospecha  clínica y confirmación mediante  radiografía de tórax. Infiltrados   o condensación supone  diagnóstico de  neumonía, se han propuesto  criterios clínicos  basados   en la  exploración pensados  para entornos  que  carecen de  dispositivos  radiológicos, con escaso valor  predictivo. El uso de  la  ecografía  para diagnóstico de  neumonía ya  ha sido  previamente  documentado, su empleo por  un ecografista experimentado  ha mostrado buena  validez, detectando imágenes  con significación clínica no detectada  por  la d radiografía.

Validez  o rigor  científico: estudio en el que se hace  una  comparación ciega  de  una prueba evaluada frente  a  un patrón de referencia en una  muestra adecuada de pacientes, el patrón  ya  ha sido valorado por  radiólogos  expertos. El análisis realizado resulta  adecuado, no obstante el análisis de subgrupo que  excluye  casos  con condensaciones  menores  a  1  cm solo detectadas  por  ecografía, podría  haberse  resuelto considerando 3 posibles  resultados: negativa, condensaciones menores  a  1 cm y mayores  a  1  cm, a cada uno  de los  cuales  les  corresponde  un cociente  de  probabilidades.

Importancia  clínica: la  ecografía  muestra  alta  validez diagnóstica  en comparación con la  radiografía, el hallazgo de una  condensación supone  aumento de probabilidad  de  tener  neumonía  de  un 18 a  un 63%, la ausencia  de  condensación baja  hasta  un 3,3 %, la capacidad predictiva de la  ecografía  es mejor  que los  signos  exploratorios , puede mejorar  incluso el rendimiento de la radiografía.

Aplicabilidad  en la práctica  clínica: las  estimaciones  de validez  encontradas  invitan a disponer  de  equipos  ecográficos para  uso  a la  cabecera  del paciente.

Comentario personal:  como se muestra en este  estudio , la  ecografía  es capaz  de  ayudar  a  la  realización de  diagnósticos  con mayor  sensibilidad y especificidad   en áreas  anatómicas  en las cuales  se acostumbraba  el uso de  otros  estudios, ayudando  así  a acelerar  el proceso  de  diagnóstico  y  a  optimizar  costos, mayor comodidad  para el paciente con menor  riesgo  , si bien debemos  entender  que  este proceso  diagnóstico  debe ser  realizado por  personal  bien capacitado, con la  finalidad  de   evitar  errores  en  el  diagnóstico  realizado.