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Predicción de manifestaciones clínicas del síndrome de resección transuretral por estimación ultrasonográfica preoperatoria del peso de la próstata

La Hiperplasia Benigna de Próstata (BPH, por sus siglas en inglés) es común en los hombres mayores. El riesgo de BPH se incrementa con la edad, acercándose al 50% a la edad de 60 años y 90% por los 85 años. Numerosas opciones terapéuticas están disponibles para la BPH, incluyendo el tratamiento farmacológico, la cirugía de invasión mínima,  y la prostatectomía abierta. La ultrasonografía preoperatoria es, a menudo, realizada para confirmar el diagnóstico de BPH y para medir la forma, el volumen y estructura de la próstata.

La Resección Transuretral de Próstata (TURP, por sus siglas en inglés) es un tratamiento quirúrgico estándar para la BPH. La irrigación de líquido no conductivo es usada durante la TURP para mantener una buena visibilidad del campo operatorio durante la resección de la próstata con corte diatérmico monopolar. El líquido de irrigación no contiene electrolitos y, la absorción de ésta solución hipotónica en el torrente sanguíneo, puede causar sobrecarga de líquido e hiponatremia dilucional, resultando en efectos cardiovasculares y del sistema nervioso central adversos. El Síndrome de Resección Transuretral (TUR, por sus siglas en inglés) usualmente es definido como un nivel sérico de sodio <125 mmol/l, combinado con manifestaciones clínicas cardiovasculares o neurológicas.

Los factores de riesgo teóricos para TUR incluyen senos prostáticos patentes, alta presión de irrigación, tiempo operatorio prolongado y uso de líquido de irrigación hipotónico. Fue reportado que el 77% de los pacientes sometidos a TURP tenían condiciones médicas preexistentes significativas y tiempo de resección >90 min, peso prostático estimado >45g, retención urinaria aguda, edad >80 años y descendencia africana estaban asociadas con incremento en la mortalidad.

Retrospectivamente, se revisaron los registros de pacientes sometidos a TURP bajo anestesia espinal y epidural desde Abril de 2006 a Marzo de 2011. Un total de 167 pacientes fueron incluidos, de los cuales, 42 desarrollaron manifestaciones de TUR (24.2%, 95% intervalo de confianza, 18.5%-31.8%). La mayoría de las anormalidades cardiovasculares fueron hipertensión con bradicardia refleja o hipotensión súbita. La incidencia de TUR fue mayor en el cohorte de éste estudio que en otros estudios, los cuales, reportaron tasas de 0.5% a 10.5%.

Los pacientes fueron divididos en grupos con o sin manifestaciones clínicas de TUR, los factores de riesgo potenciales fueron comparados entre los dos grupos.

Las manifestaciones clínicas de TUR fueron anotadas usando la lista propuesta por Hahn, que registra a anormalidades del sistema nervioso central (tales como nausea, vomito, inquietud y coma) y anormalidades cardiovasculares  intra o postoperatorias.  Al menos, una anormalidad neurológica y una cardiovascular fueron requeridas para que los pacientes fueran incluídos en el grupo de TUR.

El tamaño de la próstata fue estimado preoperativamente por ultrasonografía transrectal longitudinal con un rastreo en tiempo real con un transductor de 5.0MHz (Hitachi Aloka Medical LTD, Tokyo, Japón). La gravedad específica del tejido prostático en pacientes con BPH es de 1.05-1.06 g/cm3.

La prueba U Mann-Whitney y la prueba t-no pareada se usaron para comparar riesgos potenciales para el TUR. El coeficiente de correlación de rango de Spearman fue usado para evaluar la relación entre el peso prostático preoperatorio estimado y el peso de la próstata resecado.

Estudios previos definieron TUR como un nivel sérico de sodio ≤125 mmol/l después de TURP con dos anormalidades adicionales, tales como, nausea, vómito, bradicardia, hipotensión, dolor precordial, confusión mental, ansiedad, parestesia o incapacidad visual. La proporción de pacientes en éste estudio que cumplieron con la definición basada en los niveles de sodio, fue 13.2%. Éste estudio se enfocó en las manifestaciones clínicas del TUR, a pesar, del nivel sérico de sodio.

Éste estudio es el primero en investigar la relación entre el peso prostático y el desarrollo de manifestaciones clínicas de TUR, a pesar del nivel sérico de sodio. La ultrasonografía preoperatoria es comúnmente usada para diagnosticar la BPH y estimar el preso prostático. En éste estudio, hubo una fuerte correlación entre el peso prostático estimado preoperatorio y el peso de la próstata resecada, indicando que la estimación del peso de la próstata por ultrasonografía puede ser útil para predecir el riego de TUR. El valor óptimo de corte del peso estimado de la próstata para predecir el desarrollo de manifestaciones clínicas de TUR fue de 75g.

En éste estudio, el drenaje de irrigación continua de líquido a través de una cistostomía suprapúbica, se encontró que es un factor de riesgo para TUR. Tal sistema de irrigación de líquido sirve para facilitar la remoción de detritus, sangre y coágulos del campo operatorio. Tales desechos pueden obstruir el drenaje del catéter, elevando la presión del líquido e incrementando el volumen absorbido, resultando en hiponatremia dilucional e incrementando el riesgo de TUR. La hiponatremia es más pronunciada a las 2-4 hrs después de la cirugía, pero, puede no ser detectada hasta el siguiente día.

Los pacientes con un peso prostático preoperatorio de >75g deberían de recibir tratamiento adicional para reducir el riesgo de TUR, tal como, transfusión sanguínea, diuréticos intravenosos e infusión de solución salina. El TUR puede tener muchas causas y las manifestaciones clínicas pueden ser vagas, haciendo difícil la detección temprana.

El estudio está limitado por su diseño retrospectivo y observacional. En él, la estimación preoperatoria del peso prostático por ultrasonografía pudo predecir el desarrollo de manifestaciones clínicas de TUR. Cuando la estimación preoperatoria del peso de la próstata  es >75g, los pacientes deberían de ser monitorizados de cerca y una intervención adecuada debería de ser planeada.

Los Urólogos han incorporado la Ultrasonografía Transrectal (TRUS, por sus siglas en inglés) de la próstata en su práctica, ha venido a ser una extensión de su dedo en la detección temprana de cáncer. El uso de ondas de sonido para detectar objetos distantes en base a sus propiedades reflexivas se hizo popular después de la Segunda Guerra Mundial. En medicina, el uso inicial del ultrasonido fue en la detección de de tumores cerebrales. En la Urología, el ultrasonido fue usado primero para detectar piedras renales durante la cirugía.

Las aplicaciones tempranas de la ultrasonografía en medicina involucraba generadores de ondas de sonido, tubos de rayos catódicos, fotografía polaroid o registros en película de 35mm. sin embargo, la invención del microchip de silicon dio nacimiento a la revolución de la ultrasonografía moderna.

Inicialmente, investigadores en ultrasonografía prostática condujeron experimentos con probetas de ultrasonido y aditamentos de grabación. Uno de los primeros aditamentos fue un aparato tipo silla con una probeta montada en el centro. El paciente se sentaba en la probeta, la cual estaba dirigida hacia el recto. Mejoras en la presentación de la escala de gris en el ultrasonido y el rastreo multiplanar resultaron en probetas de uso manual más amigables para el usuario.

Estudios tempranos se concentraron en la apariencia ultrsonografica de las anormalidades de la próstata, tales como: Hipertrofia Prostática Benigna, Carcinoma de la Próstata, Prostatitis, Absceso Prostático y Cálculos Prostáticos. Desde la introducción de la Prueba de Rastreo del Antígeno Prostático Específico (PSA, por sus siglas en inglés) y la detección temprana del Cáncer de Próstata, el papel del TRUS ha cambiado, es principalmente usado para visualizar la próstata y en la biopsia con aguja guiada.

El TRUS es también usado como diagnóstico para determinar el volumen de la glándula prostática y, por lo tanto, para facilitar la planeación de braquiterapia, crioterapia o terapia mínima invasiva para hipertrofia prostática benigna (Ej.: Radiofrecuencia o Terapia de Microondas). Además, TRUS es usado para evaluar el volumen prostático durante la reducción hormonal para braquiterapia.  También es usada para la evaluación de azoospermia, para descartar quiste del conducto eyaculatorio, quiste vesicular seminal, quiste mülleriano o quiste utricular.

Artículo escrito por el Dr. Alfredo Sinfuentes

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