Tiroides
La glándula tiroides puede ser estudiada con diversas técnicas imageneológicas como cintigrafía, tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM). Sin embargo, el método más utilizado es el ultrasonido (US); técnica de primera línea, que permite la evaluación morfológica y vascular. Además permite la ubicación intra operatoria de lesiones y sirve como guía en procedimientos invasivos.
El resultado del US determina conductas de diagnóstico, terapéuticas o ambas en un 63% de los pacientes con nódulos palpables.
La cintigrafía tiroidea con Tc-99 es un método muy sensible para determinar la funcionalidad de un nódulo. Sin embargo, mención merece el hecho de que un nódulo no captante o “frío” puede corresponder indistintamente a un adenoma, quiste, carcinoma o tiroiditis focal, entre otros. De todos los nódulos fríos sólo 1%-4% son malignos. La evaluación cintigráfica de los cambios anatómicos en enfermedad nodular tiene poco rendimiento, ya que el 20-25% de los nódulos informados como únicos, resultan ser múltiples al US.
La TC está indicada como estudio de segunda línea, orientado a la estadificación de cánceres conocidos, extensión de la patología benigna o la evaluación de un tiroides intratorácico. La RM sólo tiene ventajas en el diagnóstico del cáncer tiroideo recurrente, con valor predictivo positivo (VPP) de 82% y negativo (VPN) de 83%.
Anatomía normal de la tiroides la glándula tiroides se ubica en relación con la cara anterior de la tráquea, rodeando a ésta. Sus dimensiones en el adulto son de 4-6 cm x 2 cm x 2 cm en sentido cráneo caudal, sagital y transversal respectivamente.
A nivel del istmo, mide menos de 0.3cm en sentido antero posterior. Su volumen aproximado es de 18 ml en la mujer y de 25 ml en el hombre. Normalmente sus extremos deben ser aguzados y es esperable encontrar un lóbulo piramidal en el 20% de los casos, lo que constituye una variante anatómica.
En la búsqueda de la glándula hay que tener en cuenta la posibilidad de hemiagenesia, la cual afecta más al lóbulo izquierdo y es predominante en mujeres.
También puede presentarse agenesia o bien ectopia glandular.
Nódulos tiroideos
Es una entidad extremadamente frecuente; en USA 4%-7% de la población general tiene nódulos palpables. La mitad de la población mayor de 50 años tiene nódulos en la ecografía cervical y un 50%son diagnosticados en autopsias. Son 8 veces más frecuentes en mujeres, y cuando están presentes en hombres tienen el doble de riesgo de ser malignos.
Al encontrar un nódulo, se debe tener en cuenta que el cáncer tiroideo es una entidad muy poco frecuente, correspondiendo al 1% de todos los cánceres, lo que se traduce en que la gran mayoría delos nódulos son benignos y corresponden en primera instancia a hiperplasia nodular. Sin embargo, estecontraste nos enfrenta al desafío de distinguir el poco frecuente nódulo maligno.
El cáncer de tiroides es más frecuente en mujeres (80%) y se asocia a glándulas expuestas a radiaciones ionizantes. Se presenta alrededor de la 5ªdécada de vida (41.6 años promedio).
En ultrasonido, la gran mayoría de los nódulos tiroideos benignos son fundamentalmente quísticos, pudiendo presentar tabiques, sedimento y ser negativos a la señal Doppler color. Estas características representan la degeneración coloidea de un nódulo adenomatoso. Son benignos también aquellos sólidos, ecogénicos y con calcificaciones en cáscara. Sin embargo, estos últimos son hallazgos infrecuentes. Según Brander y, en un período de seguimiento de 5 años durante los cuales no se observa un crecimiento, basta para caracterizar como benigno a un nódulo. A su vez, afirma que los que presentan más variabilidad en el tiempo son los hipoecogénicos, los que pueden evolucionar al crecimiento como a la desaparición en igual proporción.
Los nódulos malignos son, en su mayoría, sólidos, hipoecogénicos y mal de limitados. Pueden presentarse como formaciones sólido-quísticas. Predominio sólido. Si presentan halo, microcalcificaciones y sombra, alcanzan un valor predictivo positivo de 70%. Sin embargo, el rendimiento de la exploración ecográfica radica en parteen el tipo histológico del cáncer, ya que en las neoplasias no foliculares la sensibilidad alcanza al 86.5% y la especificidad al 92.3%, mientras que en los foliculares, el rendimiento cae a un 18.2% de sensibilidad y a un 88.7% de especificidad.
Algunos autores le han otorgado especial relevancia a las microcalcificaciones de los nódulos, estableciendo que la incidencia de cáncer es de 29% en nódulos calcificados, contra un 14% en los no calcificados, con un riesgo relativo de 2.5.
El uso del Doppler color para dilucidar las características de los nódulos, no es algo que este definitivamente aceptado. Al parecer sólo se le podría tomar en cuenta cuando éste es negativo, ya que siempre habrá más flujo en aquellos nódulos de mayor tamaño, independiente si son benignos o malignos.
Generalmente los niveles de T3, T4 y TSH no aportan mayores antecedentes para establecer el diagnóstico diferencial.
Otro hallazgo de la ultrasonografía cervical en el contexto de un cáncer tiroideo, son las metástasis ganglionares, las cuales tienden a ser redondeadas y con pérdida de definición de los hilios. Cuando la neoplasia presenta calcificaciones, las adenopatías pueden compartir esta característica histológica.
Punción y aspiración por aguja fina (PAAF) Punción y aspiración por aguja fina (PAAF)
Es una técnica muy utilizada, ya que en un 91%de los estudios de cáncer tiroideo corresponden a un 70%. El procedimiento es no diagnóstico en un 15% cuando no se usa US y solo menos de 2-3% con guía ecográfica. El Doppler color constituye un apoyo al momento de obtener las muestras.
Artículo escrito por el Dr Jose Eusebio López Pardo
