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Ultrasonido hepatobiliar

Dentro de las patologías infecciosas de hígado también podemos encontrar los abscesos piógenos los cuales tienen un espectro muy elevado de hallazgos ecosonografico, los cuales pudieran confundirnos en determinado momento, dentro de los mismo cabe destacar: en lesiones temprana el hallazgo de una masa mal definida o flemón que puede progresar a licuefacción, en caso de abscesos maduros la lesión característica es el de lesiones anecoicas bien definidas con restos isoecoicos en su interior también es importante referir de manera particular las características de abscesos producidos por microorganismos productores de gas, los cuales,  pueden presentar múltiples burbujas de gas que al rastreo ultrasonografico se observan como masas hipoecoicas hepáticas mal definidas con múltiples puntos ecogenicos brillantes en su interior; las lesiones por cándida en hígado tiene signos muy específicos dentro de los cuales se incluyen:  rueda dentro de una rueda (zona hipoecoica periférica, rueda central ecogenica y nido central hipoecoico), ojo de toro (centro hiperecoico y anillo hipoecoico), uniformemente hipoecoica (secundaria a fibrosis progresiva) imagen ecogenica (calcificación que representa la cicatriz); en el caso de los abscesos hepáticos amebianos la presentación ecográfica clásica es la de una masa con ecos internos de nivel bajo la cual puede presentar o no paredes bien definidas; la infecciones parasitarias pueden presentarse como hidatidosis hepática la cual básicamente se va a presentar de 4 maneras: como un quiste simple, quiste con endoquiste desprendido secundario a ruptura, quiste con quistes hijos, masa muy calcificada.

Dentro de las alteraciones del metabolismo a valorar mediante el ultrasonido la más común es la esteatosis, que se puede presentar como esteatosis difusa [la cual podemos clasificar debido a sus características ecosonograficas en leve (aumento difuso mínimo de la ecogenicidad hepática), moderada (aumento difuso moderado de la ecogenicidad hepática con ligera pérdida de la visualización de los vasos hepáticos y del diafragma) y grave (aumento acentuado de la ecogenicidad hepática, mala penetración de la porción posterior del hígado, mala visualización o ninguna de los vasos hepáticos y el diafragma)] o como un cambio graso focal (puede mostrar un cambio rápido con el tiempo tanto en aspecto como en resolución, no influye en el trayecto ni el calibre venoso regional, no causa alteraciones en el contorno, las zonas preferidas de ausencia focal son: anterior a la vena porta en el hilio hepático, la fosa de la vesícula biliar y los bordes del hígado, mientras que la zona preferida de grasa focal es anterior a la vena porta en el hilio hepático, otra característica de la grasa focal es que puede presentarse como grasa geográfica (limites en forma de mapa).

Ya he comentado previamente la valoración de un caso que se pudo realizar en un paciente con datos ecográficos de cirrosis, aunque el amplio espectro de alteraciones ecográficas que pudieran presentar en la cirrosis me obligan a detallar de una manera más específica lo visto en clase teórica, de modo que las características que se pudieran observar de forma clásica en un paciente con cirrosis son: redistribución de volumen (a expensas de los nódulos), ecoestructura grosera (parénquima tosco y deformación del contorno hepático debido a los nódulos), superficie nodular (de apariencia hiperecoica y diámetro variable), nódulos regenerativos y displasico e hipertensión portal (ascitis, esplenomegalia y varices).

En lo que respecta a vías biliares en práctica no tuve oportunidad de revisar paciente con patologías, sin embargo en rastreo ultrasonografico el abdomen fue el área donde más pudimos realizar prácticas, siendo a mi criterio más fácil relativamente poder distinguir alguna patología cuando se conoce bien la estructura normal. En presentación teórica vimos las patologías más frecuentes que se pudieran visualizar por medio del auxiliar diagnostico ultrasonografico destacando los quistes, los cuales se pueden clasificar fácilmente mediante el método de Todani; la obstrucción extrínseca la cual se puede deber a obstrucción maligna como el adenoma pancreático en cuyo caso la zona de transición corta y el calibre ancho del conducto junto a una masa obstructiva son observaciones típicas, la pancreatitis también pudiera ocasionar una obstrucción extrínseca en cuyo caso vemos una reducción corta y alargada del conducto que es indicativo por lo general de una obstrucción benigna; otro hallazgo importante y al parecer el más común es el de coledocolitiasis, en la cual vamos a encontrar los datos clásicos de un lito como son hiperecogenicidad y sombra acústica posterior en la interior del conducto colédoco siendo muy común visualizar la dilatación proximal del colédoco al lito de gran tamaño y en ocasiones puede existir la ausencia de sombra acústica si el lito es muy pequeño; el síndrome de Mirizzi es una entidad que pudiera confundirnos con el diagnostico de coledocolitiasis, sin embargo en esta situación la obstrucción litiasica se presenta a nivel del conducto cístico, pero la inflamación y el edema obstruyen el colédoco, pudiendo incluso en ciertos casos ocasionar la erosión del colédoco formando una fistula entre el cístico y el colédoco, un cálculo impactado en el cístico con edema alrededor del nivel de la obstrucción es confirmatorio; algunas patologías infecciosas se pueden valorar mediante rastreo ecográfico siendo las más características las colangitis de diversas etiologías: colangitis bacteriana aguda (engrosamiento de la pared del conducto biliar y de la pared de la vesícula biliar, siendo este último hallazgo clave para diferenciarlo de la colangitis esclerosante en donde solo 10 a 15 % de los casos presentan afección de la vesícula), colangitis piógena segmentaria recidivante (atrofia intensa del segmento localizado alrededor de la vía biliar con múltiples cálculos); en el caso de la colangitis esclerosante primaria se observa un engrosamiento circunferencial o irregular de la pared de la vía biliar con una erosión y estrechamiento de la luz, pudiendo aparecer estenosis y dilataciones focales en los conductos biliares. En cuanto a la patología de la vesícula propiamente podemos encontrar quistes y litos con las características previamente descritas, las cuales se pueden diferenciar por el reforzamiento de la sombra acústica posterior en el caso de los litos y la movilidad que presentan a los cambios de posición los litos y el lodo biliar específicamente; el engrosamiento de la vesícula biliar pudiera orientarnos a la presencia de edema y/o procesos infecciosos siendo complementado este hallazgo con los signos propios de la ecoestructura hepática y pancreática para poder realizar un diagnóstico ultrasonografico adecuado.

Artículo escrito por el Dr. Mariano Cruz Cruz

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