Ultrasonografía endoscópica en el estudio del páncreas
Los primeros estudios publicados a finales de los años ochenta demostraban una superioridad de la USE frente a las otras técnicas de imagen en el estudio del páncreas 2-10.
Sin embargo, la introducción de la TC helicoidal y la CPRM (con varias secuencias de imágenes y la posibilidad de administrar agentes de contraste) ha mejorado la eficacia de las técnicas radiológicas habituales en el diagnóstico del adenocarcinoma de páncreas.
Así, estudios recientes demuestran una eficacia en la presunción de resecabilidad del 81 y el 96%, respectivamente, para la TC helicoidal y la CPRM11, lo cual nos obliga a plantear cuál es el lugar de la USE en esta enfermedad.
El aspecto ultrasonográfico del adenocarcinoma de páncreas es el de una lesión focal en general hipoecogénica con respecto al resto del parénquima, más o menos redondeada y de límites irregulares.
Cuanto menor es el tamaño del tumor, más fácil suele ser su visualización, ya que se dibuja nítidamente en relación con el parénquima vecino y no se escapa al campo de visión del aparato.
El diagnóstico diferencial entre un foco de pancreatitis focal y un tumor maligno del páncreas es difícil. El contexto clínico ayuda a la interpretación de las imágenes y nunca debe obviarse12. Un punto muy importante es el elevado valor predictivo negativo de la USE para el diagnóstico de tumoración pancreática.
El diagnóstico de tumor sobre pancreatitis crónica sigue siendo también un reto para el explorador 5. En ambos casos, la citología obtenida por USE-PAAF puede aportar información definitiva para el diagnóstico diferencial.
La USE es actualmente la mejor técnica para el diagnóstico de los pequeños tumores de páncreas (< 3 cm de diámetro).
Su sensibilidad es superior a la de la TC no helicoidal, ecografía percutánea y la resonancia magnética (RM), e igual a la de la Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pero sin su carácter invasivo (100, 50, 50 y 90%, respectivamente) 13,14.
Varios estudios recientes muestran que la USE es superior también a la TC helicoidal en el diagnóstico de tumores de pequeño tamaño.
En el primero de ellos, Midwinter et al15 comparan la TC helicoidal y la USE en 58 pacientes con sospecha de cáncer de páncreas y concluyen que la segunda es más precisa para el diagnóstico y la localización de tumores pancreáticos de menos de 25 mm.
En el segundo estudio, Bender et al 16 realizan una ecoendoscopia lineal a 65 pacientes con una TC helicoidal con sospecha de un tumor pancreático y utilizan como patrón de referencia los hallazgos de una exploración quirúrgica. La existencia de una lesión pancreática sólo se confirma en 33 de los casos. En este estudio, la especificidad de la USE en el diagnóstico del cáncer de páncreas de pequeño tamaño es significativamente superior a la TC helicoidal (88 frente a 41%, respectivamente).
Existe un tercer estudio en el que Kériven-Souquet et al17 demuestran que, en pacientes con sospecha de neoplasia de páncreas y ecografía percutánea o TC negativas o dudosas, la USE consigue visualizar el tumor en el 88% de los casos, siendo el diámetro medio de éste de 28 mm.
Recientemente Mertz et al, 18 han comparado la USE, la tomografía con emisión de positrones (PET) y la TC helicoidal en el diagnóstico de extensión locorregional del adenocarcinoma de páncreas, siendo la sensibilidad para el diagnóstico del tumor del 93, 87 y 53%, respectivamente..
Una vez establecido el diagnóstico de tumor, el mayor problema de la neoplasia de páncreas no metastásica sigue siendo el diagnóstico de extensión locorregional (y más concretamente la existencia o no de invasión vascular), lo que determinará en general su resecabilidad o irresecabilidad además de su pronóstico. A pesar de esto, la invasión de la vena porta o del confluente mesentericoportal no es sinónimo de irresecabilidad puesto que, en algunos casos, es la habilidad del cirujano el factor determinante.
La calidad de la evaluación vascular disminuye en caso de estenosis duodenales, que no permiten acceder con el ecoendoscopio a la segunda porción duodenal, o de tumores muy voluminosos, cuyos límites escapan al campo de visualización del ecoendoscopio.
El hecho de que la USE permita visualizar tanto los vasos como el parénquima circundante y, por tanto, visualizar la adhesión del tumor a las capas más externas del vaso con indemnidad de la íntima hace que puedan diagnosticarse los casos de invasión vascular con arteriografía normal, lo que le confiere una sensibilidad muy alta en esta indicación.
Artículo escrito por el Dr. Daniel Cruz
