Utilidad de la ultrasonografía en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas difusas

La cirrosis hepática representa el estadio final de las hepatopatías crónicas y supone un grave problema de salud pública mundial. Se define histológicamente por la presencia de una alteración difusa de la arquitectura hepática por fibrosis y nódulos de regeneración, que acompañada de distorsión vascular intrahepatica y una reducción de la masa funcional genera hipertensión portal e insuficiencia hepatocelular. El término de cirrosis hepática silente o compensada se aplica cuando la enfermedad no ha desarrollado ninguna de sus complicaciones mayores: ascitis, hemorragia digestiva, ictericia, encefalopatía hepática. Por consiguiente, el diagnostico de una hepatopatía crónica en estadio cirrótico implica un cambio en el manejo y pronóstico de la enfermedad.

La biopsia hepática es el procedimiento diagnóstico de elección para definir el estadio evolutivo de la hepatopatía crónica, no obstante es poco aceptada por el paciente, requiere ingreso hospitalario, no está exenta de complicaciones y no es útil en el seguimiento, la interpretación se ve limitada por la variabilidad intra e interpersonal, en función del adiestramiento, la dedicación, y el tamaño de la biopsia, así como por el error muestral.

Todo esto ha motivado el interés por el desarrollo de métodos no invasivos de detección de cirrosis hepática mediante análisis bioquímicos o/o técnicas de imagen como la ultrasonografía.

La ultrasonografía convencional se considera por su inocuidad, bajo costo, accesibilidad y rendimiento diagnóstico, la técnica de imagen de primera línea en la valoración inicial de los pacientes con sospecha o evidencia de enfermedad hepática y/o en el seguimiento de las enfermedades hepáticas difusas y sus complicaciones. La modularidad del borde, las alteraciones en la ecogenicidad del parénquima y los cambios en la morfología hepática son signos directos para el diagnóstico de cirrosis hepática, sin embargo, ninguno de los 3 signos de manera aislada puede considerarse suficiente para el diagnóstico de certeza. La subjetividad en la valoración del borde y cambios en el parénquima hepático hace de la ecografía una exploración dependiente del operador y de la calidad técnica del aparato.

El estudio Macias y cols. Valida, compara y demuestra la utilidad y aplicabilidad de 2 modelos de diagnóstico ecográfico de cirrosis hepática no sospechada en pacientes con hepatopatía crónica, usando la biopsia hepática como estándar de oro: la escala de Bolonia y la de Cádiz. La escala de Cádiz establece el diagnóstico de cirrosis con una precisión del 89%, mediante un modelo constituido por la valoración de la ecotextura hepática, el calibre portal y el área esplénica. Por su parte la escala de Bolonia había obtenido una precisión diagnóstica del 80%, al combinar la disminución de la velocidad del flujo portal y la irregularidad de la superficie hepática.

Al  analizar la validez de las 5 variables ecográficas se encuentra que:

  1. el signo ecográfico asilado más robusto es la valoración del borde hepático,
  2. la valoración del borde hepático, los cambios parenquimatosos y el calibre de la vena porta, son parámetros muy específicos
  3. el tamaño del bazo es un signo ecográfico poco sensible y especifico
  4. la velocidad portal no es un parámetro útil

La nodularidad del borde hepático muestra una sensibilidad moderada (72%) y una especificidad elevada (98%). La valoración del borde hepático es una técnica simple que aporta elevados valores predictivos positivos y que debería por ello ser precisa para identificar pacientes con elevada posibilidad de fibrosis avanzada o cirrosis.

Berzigotti y cols. Han demostrado que el uso de transductores de alta frecuencia junto a la medición objetiva de un segmento lineal de 2 cm de la superficie del lóbulo izquierdo, permite disminuir el número de casos indeterminados e incrementar la precisión.

En la cirrosis se observan cambios parenquimatosos debido a la fibrosis, que le confiere un aspecto ecográfico heterogéneo,  con predominio de ecos hiperecogénicos de grano grueso, estos presentan baja sensibilidad y precisión diagnóstica, al ser parámetros muy subjetivos, pero una especificidad del 98% y un número muy bajo por lo tanto de falsos positivos.

El aumento del calibre de los vasos portales constituye uno de los signos ecográficos más importantes en el diagnóstico de la hipertensión portal, resulta un parámetro muy específico pero poco sensible en la estimación de cirrosis hepática silente.

La esplenomegalia se considera un signo indirecto de hipertensión portal con sensibilidad del 63% una especificidad del 84%, en el diagnóstico de cirrosis compensada.

La disminución de la velocidad del flujo portal es un hallazgo habitual en casos de cirrosis avanzada, pero inconstante en fases iniciales, no permite distinguir a los pacientes cirróticos.  Lo cual pone de manifiesto que la reproductibilidad limita el valor del estudio doppler en el diagnóstico de la severidad de la hepatopatía crónica.

El uso conjunto de ambas escalas no mejora la precisión, pero incrementa la especificidad hasta en un 97%, proporcionando un valor predictivo positivo del 96%.

Comentario:

El artículo compara la biopsia hepática contra la ultrasonografía convencional por los beneficios de costos, accesibilidad y por ser no invasiva, para realizar el diagnostico  de cirrosis silente o compensada lo cual implica una vigilancia más estrecha de los pacientes y cambios en su tratamiento, así mismo compara 5 parámetros ecográficos tomados de 2 escalas para diagnosticar cirrosis silente o compensada, y valora la especificidad y sensibilidad de cada uno, concluyendo que la suma de los 5 parámetros no aumenta la precisión diagnóstica, pero si la especificidad, lo cual a su vez aumenta su valor predictivo positivo.

Artículo escrito por el Dr. Eduardo O. Lopez R.

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