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Vesícula y vías biliares manifestaciones clínicas

La VB debe considerarse como un sistema hidráulico de drenaje de la bilis sintetizada a nivel hepático, de modo que toda la patología que podemos encontrar a este nivel, y con ello sus manifestaciones clínicas, dependen de la localización, grado y forma de instauración de su obstrucción.

Las formas de presentación clínica de la litiasis biliar son muy variadas , pero pueden diferenciarse dos grandes escenarios clínicos: cuando la litiasis y sus síntomas dependen en exclusiva de la afectación de la vesícula biliar, lo que se traduce clínicamente como dolor o cólico hepático, y si existe un componente infeccioso asociado, como colecistitis aguda ; y cuando la afectación lo es a nivel de VB, lo que se traduce clínicamente también por dolor, pero en este caso asociado a ictericia, el cólico coledociano, que en caso de presentar un componente infeccioso asociado se denominará “colangitis aguda”. El síntoma principal de la colelitiasis es el cólico hepático, que se presenta cuando un cálculo obstruye de forma aguda el cístico, lo que provoca una dilatación súbita de la vesícula que se traduce en dolor. Su persistencia en el tiempo, más de 6 horas, debe hacernos pensar en una Colangitis aguda.  Los Cálculo que obstruye intermitentemente el cístico provocando cólicos biliares y los  Cálculo impactado en colédoco distal provocando ictericia con riesgo de colangitis ascendente y pancreatitis aguda.

La colangitis aguda se manifiesta clínicamente por dolor abdominal, náuseas, vómitos, y fiebre de bajo grado, normalmente en pacientes con antecedentes previos de cólicos hepáticos de repetición. Debemos destacar que fisiopatológicamente, la diferencia entre cólico hepático y Colangitis aguda  estriba en que en el primero de los casos la obstrucción del cístico por cálculos se alivia en unas horas, cosa que no ocurre en la Colangitis aguda , de modo que con el progresar del tiempo la ectasia biliar vesicular, más la irritación química de la mucosa junto a la isquemia de la pared determinan el proceso inflamatorio conocido como “CA”, considerándose la infección como un fenómeno secundario. Ocasionalmente, el cuadro se acompaña de ictericia debido a la compresión de la vía biliar por parte de la vesícula engrosada.

Aproximadamente el 15% de los pacientes con colelitiasis poseen de forma asociada coledocolitiasis. Se define como la ocupación por litiasis de la VB, normalmente de forma secundaria al paso de cálculos procedentes de la vesícula. En otras ocasiones la Coledocolitiasis es de carácter primario, al formarse los cálculos directamente en la VB. Las formas de manifestación clínica de la coledocolitiasis son, al igual que ocurre con la colelitiasis, muy variables; sin embargo, su historia natural es mucho menos benigna, de ahí la uniformidad de opiniones respecto de la necesidad de tratamiento. La obstrucción al flujo biliar que los cálculos provocan a nivel de VB su forma de instauración, grado y contaminación bacteriana de la bilis retenida, determinarán el síndrome clínico de presentación. La manifestación clínica más frecuente de la coledocolitiasis es la ictericia obstructiva. Se trata de un cuadro que es indistinguible clínicamente del cólico hepático salvo por la presencia de ictericia de instauración brusca y que no alcanza, salvo casos excepcionales en donde la obstrucción al flujo biliar por cálculos es total, cifras de bilirrubina > 15 mg/dl, normalmente asociada a coluria, menos frecuentemente hipocolia o acolia.

La colangitis aguda es la complicación más grave de la coledocolitiasis, y es secundaria a la obstrucción de la VB por impactación de un cálculo junto a la contaminación bacteriana de la bilis retenida no drenada en la VB. Este cuadro se traduce clínicamente en la mayoría de los pacientes por dolor abdominal en hipocondrio derecho, junto a ictericia y fiebre con escalofríos, triada clínica conocida como “de Charcot”.

Síndrome de Mirizzi  Es una causa rara de obstrucción biliar en la que una piedra impactada en el conducto cístico junto con el proceso inflamatorio circundante comprime y obstruye el conducto hepático común causando dilatación de la vía biliar. Se asocia con una inserción baja del cístico en el ducto hepático común. Ocasionalmente da lugar a una fístula entre vesícula y colédoco por erosión de la pared ductal por la litiasis y puede producirse un íleo biliar obstructivo por migración de una litiasis al intestino delgado; también puede ocasionar una colecistitis aguda, colangitis o pancreatitis. Es importante identificar esta complicación porque requiere manejo quirúrgico

La patología maligna de la VB queda circunscrita a 3 grandes entidades: el carcinoma de vesícula, el colangiocarcinoma y el ampuloma. A diferencia de la patología benigna litiásica, no es el dolor agudo el síntoma fundamental en estas patologías, sino, y en particular en las dos últimas, la ictericia indolora

Artículo escrito por la Dra Ana Coralia Quintanilla

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